Sindromul antifosfolipidic - ce este. Diagnostic, analiză și recomandări clinice pentru sindromul ATF

Bolile autoimune sunt dificil de tratat cu succes, deoarece celulele imunitare ajung să acopere anumite structuri vitale ale organismului. Printre problemele comune de sănătate se numără sindromul fosfolipid, când sistemul imunitar percepe componenta structurală a osului ca pe un corp străin, încercând să extermine.

Ce este sindromul antifosfolipid

Orice tratament ar trebui să înceapă cu un diagnostic. Sindromul antifosfolipidic este o patologie autoimună cu o rezistență stabilă a sistemului imunitar la fosfolipide. Deoarece acestea sunt structuri indispensabile pentru formarea și întărirea sistemului scheletului, imunitatea necorespunzătoare poate afecta negativ sănătatea și funcțiile vitale ale întregului organism. Dacă în sânge se observă anticorpi antifosfolipidici, boala nu apare singură, este însoțită de tromboză venoasă, infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență cronică de sarcină.

Această boală poate predomina în forma sa primară, adică. se dezvoltă independent, ca o singură boală a organismului. Sindromul antifosfolipidic are și o formă secundară (VAFS), adică. devine o complicație a unei alte boli cronice a organismului. Alternativ, poate fi sindromul Budd-Chiari (tromboza venei hepatice), sindromul vena cava superior și alți factori patogeni.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați

Practica medicală extinsă descrie cazurile bolii sexului mai puternic, deși acestea sunt mult mai puțin frecvente. Sindromul antifosfolipidic la bărbați este reprezentat de blocarea lumenului venelor, ca urmare a faptului că fluxul sanguin sistemic în organele și sistemele interne individuale este perturbat. Alimentarea inadecvată a sângelui poate duce la probleme grave de sănătate, cum ar fi:

  • embolie pulmonară;
  • hipertensiune pulmonara;
  • episoade de embolie pulmonară;
  • tromboza venei centrale a glandei suprarenale;
  • moartea treptată a plămânului, țesutului hepatic, parenchimului hepatic;
  • tromboza arterială, tulburările sistemului nervos central nu sunt excluse.

Sindromul antifosfolipidic la femei

Boala atrage consecințe catastrofale, astfel încât medicii insistă asupra diagnosticării imediate, a tratamentului eficient. În majoritatea imaginilor clinice, pacienții sunt femei și nu întotdeauna însărcinate. Sindromul antifosfolipidic la femei este cauza infertilității diagnosticate, iar rezultatele unei examinări pe APS arată că un număr imens de cheaguri de sânge sunt concentrate în sânge. Codul internațional ICD 10 include diagnosticul specificat, care progresează adesea în timpul sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic la gravide

În timpul sarcinii, pericolul constă în faptul că odată cu formarea vaselor placentei, tromboza se dezvoltă și progresează rapid, ceea ce perturbă alimentarea cu sânge a fătului. Sângele nu este suficient îmbogățit cu oxigen, iar embrionul suferă de înfometare cu oxigen, nu primește nutrienți valoroși pentru dezvoltarea intrauterină. Puteți determina boala la un screening de rutină..

Dacă sindromul antifosfolipidic se dezvoltă la femeile însărcinate, pentru mamele care sunt în așteptare este plin de nașteri premature și patologice, avort spontan, insuficiență feto-placentară, gestoză târzie, abrupt placentar, boli congenitale ale nou-născutului. AFS în timpul sarcinii este o patologie periculoasă în orice perioadă obstetrică, care poate duce la infertilitate diagnosticată.

Cauzele sindromului antifosfolipidic

Este dificil de determinat etiologia procesului patologic, iar oamenii de știință moderni până în ziua de azi se pierd în conjectură. S-a stabilit că sindromul Sneddon (se mai numește și antifosfolipid) poate avea o predispoziție genetică în prezența lociilor DR7, DRw53, HLA DR4. În plus, dezvoltarea bolii pe fundalul proceselor infecțioase ale organismului nu este exclusă. Alte cauze ale sindromului antifosfolipidic sunt detaliate mai jos:

  • boală autoimună;
  • utilizarea pe termen lung a medicamentelor;
  • boli oncologice;
  • sarcina patologica;
  • patologia sistemului cardiovascular.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Puteți determina boala printr-un test de sânge, dar o serie suplimentară de teste de laborator pentru detectarea antigenului sunt încă efectuate. În mod normal, nu ar trebui să fie în lichid biologic, iar aspectul indică doar că organismul se luptă cu fosfolipidele proprii. Principalele simptome ale sindromului antifosfolipid sunt detaliate mai jos:

  • diagnosticul de APS după model vascular pe pielea sensibilă;
  • sindrom convulsiv;
  • atacuri severe de migrenă;
  • tromboză venoasă profundă;
  • probleme mentale;
  • tromboza extremitatilor inferioare;
  • scăderea acuității vizuale;
  • tromboza venei superficiale;
  • insuficiență suprarenală;
  • tromboza venei retiniene;
  • neuropatie ischemică a nervului optic;
  • tromboza venei portale;
  • pierdere auditivă senzorială;
  • coagulopatie acută;
  • hiperkinezie recurentă;
  • sindromul demenței;
  • mielită transversă;
  • tromboza arterei cerebrale.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic

Pentru a determina patogeneza bolii, este necesar să se facă un examen pentru APS, în care este necesar să se facă un test de sânge pentru markeri serologici - anticoagulant lupus și anticorpi la cardiolipină. Diagnosticul sindromului antifosfolipidic, pe lângă efectuarea testelor, include un test anticardiolipin, AFL, coagulare, dopplerometrie și CTG. Diagnosticul se face pe baza numărului de sânge. Pentru a crește fiabilitatea rezultatelor, la recomandarea medicului curant, este prezentată o abordare integrată a problemei. Deci, atenție la următorul complex de simptome:

  • anticoagulantul lupus crește numărul de tromboze, în timp ce a fost diagnosticat pentru prima dată cu lupus eritematos sistemic;
  • anticorpii împotriva cardiolipinei rezistă la fosfolipide naturale, contribuie la distrugerea rapidă a acestora;
  • anticorpii în contact cu cardiolipina, colesterolul, fosfatidilcolina sunt determinați printr-o reacție falsă pozitivă Wasserman;
  • Anticorpii antifosfolipidici dependenți de beta2-glicoproteină-1-cofactor devin principala cauză a simptomelor de tromboză;
  • anticorpi împotriva beta-2-glicoproteinei, limitând șansele pacientului de a rămâne însărcinată.
  • Subtipul negativ AFL fără detectarea anticorpilor împotriva fosfolipidelor.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Dacă AFLS sau VAFS sunt diagnosticate, în timp ce semnele bolii sunt clar exprimate fără examene clinice suplimentare, acest lucru înseamnă că tratamentul trebuie început în timp util. Abordarea problemei este complexă, incluzând luarea de medicamente de la mai multe grupuri farmacologice. Scopul principal este normalizarea circulației sistemice, prevenirea formării cheagurilor de sânge cu stagnarea ulterioară a corpului. Deci, principalul tratament pentru sindromul antifosfolipid este prezentat mai jos:

  1. Glucocorticoizi în doze mici pentru a preveni coagularea crescută a sângelui. Este recomandabil să alegeți medicamente Prednisolon, Dexametazonă, Metipred.
  2. Imunoglobulina pentru corectarea imunității slăbite prin terapia medicamentoasă pe termen lung.
  3. Agenții antiplachetar sunt necesari pentru a preveni coagularea sângelui. Sunt deosebit de relevante medicamente precum Curantil, Trental. Nu va fi de prisos să luați aspirină și heparină.
  4. Anticoagulante indirecte pentru a controla vâscozitatea sângelui. Medicii recomandă medicamentul Warfarină.
  5. Plasmafereza asigură purificarea sângelui într-un spital, cu toate acestea, doza acestor medicamente trebuie redusă.

În cazul sindromului antifosfolipid catastrofal, se presupune că crește doza zilnică de glucocorticoizi și agenți antiplachetare, este obligatoriu purificarea sângelui cu o concentrație crescută de glicoproteină. Sarcina trebuie să se desfășoare sub supraveghere medicală strictă, altfel rezultatul clinic pentru o femeie însărcinată și copilul ei nu este cel mai favorabil.

Sindromul antifosfolipidic: ceea ce este periculos?

În urmă cu doar patruzeci de ani, medicii nici măcar nu bănuiau existența sindromului antifosfolipidic. Descoperirea aparține medicului Graham Hughes, care a practicat la Londra. El a descris în detaliu simptomele și cauzele sale, prin urmare, uneori APS se mai numește sindrom Hughes..

Odată cu dezvoltarea sindromului antifosfolipidic, în sânge apar anticorpi antifosfolipide (AFLA), care contribuie la formarea crescută a cheagurilor de sânge în lumenul vaselor de sânge. Ele pot provoca complicații ale sarcinii și chiar pot cauza încetarea acesteia. Cel mai adesea, AFS este diagnosticat la femeile cu vârste între 20 și 40 de ani.

Patogeneza dezvoltării sindromului antifosfolipidic

În sângele uman, pe fondul sindromului antifosfolipidic, încep să circule anticorpi, care distrug fosfolipidele situate în membranele celulelor țesuturilor corpului. Fosfolipidele sunt prezente în trombocite, în celulele nervoase, în celulele endoteliale.

Fosfolipidele pot fi neutre și încărcate negativ. În ultimul caz, ele sunt numite anionice. Aceste două tipuri de fosfolipide se găsesc în sânge mai des decât altele.

Deoarece fosfolipidele pot fi diferite, atunci anticorpii împotriva acestora sunt produși diferit. Acestea sunt capabile să reacționeze atât cu fosfolipide neutre, cât și anionice..

Sindromul antifosfolipidic este determinat de imunoglobulinele care apar în sânge în timpul dezvoltării bolii.

Printre ele se disting:

Imunoglobuline Lupus lgG, lgM. Acești anticorpi au fost depistați pentru prima dată la pacienții cu lupus eritematos. În același timp, au descoperit o tendință crescută la tromboză.

Anticorpi pentru antigenul cardiolipinei. Această componentă a testului vă permite să detectați sifilisul la o persoană. În același timp, anticorpi din clasa A, G, M vor circula în sângele său.

Anticorpi care sunt reprezentați printr-o combinație de cardiolipină, fosfatadylcolină și colesterol. Aceștia sunt capabili să dea un rezultat pozitiv în timpul reacției Wassermann (diagnostic de sifilis), dar acest rezultat este fals.

Imunoglobuline totale din clasele A, G, M (anticorpi dependenți de beta-2-glicoproteină-1-cofactor față de fosfolipide). Deoarece beta-2-glicoproteina-1 sunt fosfolipide anticoagulante, apariția anticorpilor la sângele lor vizând distrugerea lor duce la formarea crescută a cheagurilor de sânge.

Detectarea anticorpilor împotriva fosfolipidelor permite diagnosticul sindromului antifosfolipid, a cărui identificare este asociată cu o serie de dificultăți.

Caracteristici ale diagnosticului de APS

Sindromul antifosfolipidic oferă o serie de simptome patologice care sugerează ideea acestei încălcări. Cu toate acestea, pentru a face un diagnostic corect, vor fi necesare studii de laborator. Și vor fi un număr considerabil din ele. Aceasta include donarea de sânge pentru analize generale și biochimice, precum și teste serologice care fac posibilă detectarea anticorpilor la fosfolipide.

Utilizarea unei singure metode de cercetare nu este suficientă. Adesea, pacienților li se prescrie o analiză pentru reacția Wasserman, care este capabilă să dea un rezultat pozitiv nu numai cu sindromul antifosfolipid, dar și cu alte boli. Aceasta duce la un diagnostic incorect..

Pentru a minimiza probabilitatea unei erori de diagnosticare medicală, trebuie să se prescrie un examen complet unui pacient cu simptome de APS, care ar trebui să includă:

Detectarea anticorpilor lupus este o analiză care, dacă suspectați un APS, este efectuată în principal.

Detectarea anticorpilor la antigenul cardiolipinei (reacția Wasserman). Cu AFS, analiza va fi pozitivă..

Testare pentru anticorpii dependenți de beta-2-glicoproteină-1-cofactor față de fosfolipide. Performanța acestor anticorpi va depăși limitele acceptabile.

Dacă anticorpii în sânge au apărut mai devreme cu 12 săptămâni înainte de manifestarea primelor simptome ale APS, atunci acestea nu pot fi considerate de încredere. De asemenea, pe baza lor, diagnosticul de APS nu este confirmat dacă testele au devenit pozitive la numai 5 zile de la debutul bolii. Deci, pentru a confirma diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic”, este necesară prezența simptomelor unei tulburări și a unui test de anticorp pozitiv (cel puțin un studiu ar trebui să dea o reacție pozitivă).

Metodele suplimentare de diagnostic pe care medicul dumneavoastră le poate prescrie sunt:

Analiza pozitivă falsă Wasserman.

Testarea Kumbasa.

Detectarea factorului reumatoid și a factorului antinuclear în sânge.

Determinarea crioglobulinelor și titlul anticorpilor la ADN.

Uneori, medicii, cu suspiciune de AFS, sunt limitați să ia sânge pentru a detecta anticoagulant lupus, dar în 50% din cazuri, acest lucru duce la faptul că încălcarea rămâne nedeterminată. Prin urmare, dacă există simptome de patologie, cel mai complet studiu ar trebui să fie efectuat. Acest lucru vă va permite să detectați AFS la timp și să începeți terapia. Apropo, laboratoarele medicale moderne au teste care fac posibilă efectuarea unui diagnostic cuprinzător, deoarece sunt echipate cu toți reactivii necesari. De altfel, în unele astfel de sisteme, veninul de șarpe este folosit ca componente auxiliare..

Motivele dezvoltării APS

Sindromul antifosfolipidic se manifestă cel mai adesea pe fondul unor astfel de patologii precum:

Sclerodermie sistemică, artrită reumatoidă, sindromul Sjogren.

Cancerele din corp.

Purpura trombocitopenică autoimună, care poate fi declanșată de sistemul lupusului eritematos, sclerodermiei sau artritei reumatoide. Prezența purpurii crește semnificativ riscul sindromului antifosfolipidic.

Infecție cu HIV, mononucleoză, hepatită C, endocardită, malarie. APS se poate dezvolta cu infecții virale, bacteriene și parazitare.

Bolile SNC.

Perioada de gestație, nașterea.

Poate exista o predispoziție ereditară la APS. Mai mult decât atât, în fenotipul sângelui uman vor exista specificități DR4, DR7, DRw53.

A lua anumite medicamente, cum ar fi contraceptive psihotrope, contraceptive și orale.

Cu cât anticorpii antifosfolipidici sunt mai lungi în sânge, cu atât persoana va dezvolta APS mai repede. Mai mult decât atât, motivul apariției lor nu contează.

Tipuri de AFS

Se disting următoarele tipuri de APS:

Sindromul antifosfolipidic primar, care se dezvoltă singur, adică nicio boală nu precede debutul său.

Sindromul antifosfolipid secundar, care se dezvoltă pe fondul unei patologii autoimune, de exemplu, cu lupus eritematos sistemic.

Un sindrom antifosfolipid catastrofal, care este rareori diagnosticat, dar această formă de patologie este extrem de periculoasă. Boala se dezvoltă rapid și duce la formarea de cheaguri de sânge în toate vasele corpului. Adesea, acest sindrom provoacă moartea.

AFLA este un sindrom negativ dificil de detectat. Cu această formă a bolii, în sânge sunt absenți anticorpi lupus și anticorpi împotriva cardiolipinei.

Sindromul Sneddon este o boală care se dezvoltă pe fundalul APS. În acest caz, o persoană experimentează episoade de tromboză vasculară cerebrală. Simptomele tulburării sunt pielea cianotică și hipertensiunea arterială. Sindromul Sneddon este una dintre opțiunile posibile pentru evoluția bolii..

Pericolul sindromului antifosfolipidic

Anticorpii împotriva fosfolipidelor care apar cu APS perturbă funcționarea normală a sistemului hemostatic. Acest lucru duce la formarea de cheaguri de sânge în vase, tromboza se dezvoltă la o persoană.

Cu AFS, nu numai că capilarele suferă, ci și vasele mari. În general, cheagurile de sânge se pot forma în orice venă sau arteră care transportă sânge la diverse organe. Prin urmare, simptomele acestei afecțiuni sunt foarte diverse.

Complicații ale APS

Sindromul antifosfolipid provoacă formarea de cheaguri de sânge în vase. Cel mai adesea, venele extremităților inferioare suferă de tromboză. Dacă se formează cheagul de sânge, atunci cu fluxul de sânge intră în vasele care alimentează țesutul pulmonar. Aceasta implică dezvoltarea unei afecțiuni periculoase numită embolie pulmonară. Dacă un cheag de sânge blochează vasul principal al plămânului, atunci apare atacul cardiac, activitatea cardiacă încetează. Adesea, embolia pulmonară se încheie cu moartea pacientului, iar un rezultat fatal poate apărea foarte repede.

Când un cheag de sânge blochează vasele mici, o persoană are șanse de recuperare, dar, în același timp, trebuie dusă de urgență într-o unitate medicală. Chiar și așa, probabilitatea de efecte grave asupra sănătății este extrem de mare..

Cheagurile de sânge cu APS se pot forma în arterele renale. Pe fondul unei astfel de tromboze, patologii renali se dezvoltă, de exemplu, sindromul Budd-Chiari.

Mai puțin frecvent, cheagurile de sânge se formează în capilarele retinei, în vene subclaviene, în vene centrale ale glandelor suprarenale, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței acestor organe. De asemenea, pe fondul trombozei, este posibilă dezvoltarea sindromului vena cava inferioară sau superioară.

Tromboza cu blocarea arterelor de localizare diferită poate duce la atac de cord, gangrenă, necroză a capului femural.

Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii

Dezvoltarea sindromului antifosfolipid în timpul sarcinii poate duce la consecințe atât de grave precum:

Avort in sarcina timpurie. Riscul de avort spontan este mai mare, cu atât mai mulți anticorpi împotriva unui antigen cardiolipin circulă în sângele unei femei.

Dezvoltarea insuficienței placentare, care duce la hipoxie fetală cu o întârziere în dezvoltarea acesteia. Dacă nu se oferă îngrijiri medicale, există un risc ridicat de deces fetal.

Dezvoltarea gestozei cu eclampsie și preeclampsie.

Tensiune arterială crescută.

Dezvoltarea sindromului HELLP cu hemoliză, afectarea parenchimului hepatic și trombocitopeniei.

Abruptul placentar prematur.

Pe fondul AFS, încercările de a concepe un copil prin fertilizare in vitro pot eșua.

Cum să detectați APS în timpul sarcinii

Femeile care sunt expuse riscului de a dezvolta AFS ar trebui să aibă un control special cu medicul lor.

Conform indicațiilor, li se pot atribui următoarele proceduri de diagnostic:

Hemostasiograme regulate.

Ecografie neprogramată a fătului cu dopplerografie a fluxului sanguin uteroplacental.

Ecografia vaselor picioarelor, capului, gâtului, rinichilor, ochilor.

Ecocardiografie pentru a verifica funcționarea supapelor cardiace.

Aceasta vă va permite să detectați în timp util dezvoltarea complicațiilor grave ale sarcinii, cum ar fi: DIC, purpura, HUS.

Pe lângă un ginecolog, o femeie însărcinată cu sindrom antifosfolipid diagnosticat ar putea avea nevoie să consulte alți specialiști, de exemplu, un reumatolog, cardiolog, neurolog etc..

Tratamentul este redus la administrarea de glucocorticosteroizi și medicamente antiplachetare. Doza trebuie selectată de către medic. Heparine și imunoglobuline pot fi, de asemenea, prescrise. Aceste medicamente sunt administrate pe un fundal de control al imaginii de sânge.

Dacă o femeie suferă deja de APS, dar nu planifică o sarcină, atunci nu ar trebui să utilizeze medicamente hormonale pentru contracepție. În caz contrar, cursul bolii poate fi agravat..

Ce sisteme de corp suferă de AFS, simptomele tulburărilor

Sindromul antifosfolipidic este asociat cu riscul de a dezvolta diverse boli. Și orice organe și sisteme, chiar și creierul, pot suferi. Odată cu deteriorarea vaselor sale, se poate dezvolta un atac ischemic tranzitoriu sau atac de cord.

Aceasta este însoțită de simptome precum:

Demența care progresează constant.

De asemenea, APS se poate manifesta cu următoarele simptome neurologice:

Dureri de cap severe ale migrenei.

Tremurul necontrolat al membrelor.

Simptome caracteristice mielitei transversale. Ele apar pentru că măduva spinării suferă cu AFS..

Cea mai formidabilă complicație a afectării cardiace este atacul de cord. Se dezvoltă cu condiția ca cheagurile de sânge să se formeze în arterele coronare. Dacă ramurile lor mici sunt implicate, atunci un atac de cord va fi precedat de o încălcare a contracției cardiace. De asemenea, APS poate duce la dezvoltarea bolilor de inimă, la formarea unui tromb intracardiac. Astfel de semne indirecte ale sindromului antifosfolipidic pot complica diagnosticul cauzei bolii.

Simptomele APS, în funcție de organul care a fost afectat de tromboză, vor fi următoarele:

Se observă o creștere a tensiunii arteriale cu tromboza arterei renale.

Când un tromb este blocat de o arteră pulmonară, se dezvoltă embolie pulmonară, ceea ce duce la o deteriorare accentuată a bunăstării umane. Uneori moartea pacientului poate apărea instantaneu.

Sângerare gastrointestinală.

Apariția hemoragiilor subcutanate, necrozei pielii, ulcerațiilor picioarelor - toate aceste simptome se dezvoltă atunci când dermul este afectat.

Clinica AFS este diversă. Este imposibil să descrieți simptomele exacte, deoarece orice organ și sistem pot fi implicate în procesul patologic.

Tratamentul cu APS

Tratamentul APS ar trebui să fie cuprinzător. Principalul său accent este prevenirea complicațiilor trombozei.

Pacientul trebuie să respecte următoarele recomandări:

Refuzați efortul fizic excesiv.

Nu puteți rămâne nemișcat mult timp.

Refuzul sporturilor traumatice.

Refuzul zborurilor.

Terapia medicamentoasă se reduce la numirea următoarelor medicamente:

Warfarina - un medicament din grupul de anticoagulante indirecte.

Heparină, calciu Nadroparină, enoxaparină sodică - medicamente legate de anticoagulante directe.

Aspirină, Dipiridamol, Pentoxifilină - agenți antiplachetar.

Dacă pacientul este în stare gravă, i se administrează doze mari de glucocorticosteroizi, se efectuează transfuzia plasmatică.

Recepția anticoagulantelor și a agenților antiplachetare trebuie să fie lungă. Uneori, aceste medicamente sunt prescrise pe viață..

APS nu este o sentință. Dacă boala este diagnosticată în stadiul inițial al dezvoltării sale, atunci prognosticul este favorabil. În acest caz, pacientul trebuie să respecte toate recomandările medicului, să ia medicamentele pe care i le prescrie. Femeile au șanse mari să conceapă și să aibă un copil sănătos.

Cursul bolii este complicat de lupusul eritematos sistemic, trombocitopenie, o creștere persistentă a tensiunii arteriale, un nivel ridicat de anticorpi împotriva antigenului cardiolipin, cu tendință la creșterea lor.

Fără a eșua, un pacient cu un AFS diagnosticat ar trebui să fie observat de un reumatolog. El va trebui să doneze în mod regulat sânge pentru analiză, precum și să supună alte proceduri de diagnostic și medicale.

Anticorpi antifosfolipidici din sânge - normali sau patologici?

Uneori, nivelul de anticorpi antifosfolipidici poate fi crescut la o persoană sănătoasă. La 12% dintre oameni, acești anticorpi sunt prezenți în sânge, dar nu dezvoltă o boală. Cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât sunt mai mari ratele de imunoglobuline patologice. Există, de asemenea, probabilitatea unei reacții Wasserman fals-pozitive, pentru care pacientul trebuie pregătit. Principalul lucru este să nu intrați în panică și să supuneți un diagnostic cuprinzător.

Video: APS și alte trombofilii în obstetrică:

Autorul articolului: Volkov Dmitry Sergeevich | K.M. chirurg, flebolog

Educaţie: Universitatea de Medicină și Stomatologie din Moscova (1996). În 2003, a primit o diplomă de la Centrul medical de instruire și științific pentru conducerea președintelui Federației Ruse.

Analiza anticorpilor împotriva fosfolipidelor

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor (AFL), analiză

Fosfolipide cu membrană celulară

Anticorpii față de fosfolipide (AFL) sunt răspunsul imunitar al organismului îndreptat împotriva componentelor propriilor celule. Motivul pentru apariția unor astfel de anticorpi este cel mai adesea în bolile infecțioase și utilizarea anumitor medicamente. Atacul autoimun inhibă funcția celulelor, provoacă formarea de cheaguri de sânge, perturbă cursul sarcinii, afectează negativ vasele de sânge și tulbură echilibrul natural în întregul corp.

Fosfolipidele sunt substanțe organice care alcătuiesc membranele tuturor celulelor corpului uman. Mențin flexibilitatea membranelor celulare, protejează celula de influențele externe, promovează transportul de nutrienți în întregul corp și participă la procesul de coagulare a sângelui. Identificați încălcările componentelor fosfolipide datorită interacțiunilor cu AFL permit testelor pentru a determina nivelul de IgM și IgG.

AFL contribuie la dezvoltarea diferitelor boli, în funcție de care organul este deteriorat din cauza efectelor acestora. AFL afectează peretele vascular, schimbându-și sarcina electrică. În același timp, factorii de coagulare a sângelui, care nu respectă rezistența, „se lipesc” de vase. Astfel, se începe procesul de tromboză în vasele din diferite locații ale corpului. Distrugerea fosfolipidelor de către autoanticorpi este însoțită de un complex de simptome care alcătuiesc întregul sindrom antifosfolipid (APS).

Indicații pentru studiu

Boala cardiacă necunoscută - indicație pentru analiză

Analiza nivelului de AFL se realizează în cazul cheagurilor de sânge, precum și cu o etiologie neclară a unor boli sau situații clinice. În practica medicală, există trei categorii de pacienți pentru care este necesar un studiu AFL:

  1. femei cu patologie obstetrică,
  2. pacienți cu tromboză neclară,
  3. tinerii cu boli de inimă dintr-un motiv idiopatic.

Ramuri înfundate ale arterei pulmonare - un motiv pentru trecerea testului

Analiza este prescrisă pentru următoarele manifestări:

  • Abordare obișnuită, avort spontan, retard de creștere a fătului, naștere prematură, gestoză târzie, naștere mortală, insuficiență placentară, ineficiență FIV.
  • Tromboza venelor și arterelor, gangrena membrelor, ulcerații ale picioarelor.
  • Încălcarea funcțiilor valvelor cardiace, accident vascular cerebral, atac ischemic, atac de cord.
  • Neoplasme maligne.
  • Migrene, hipertensiune arterială intracraniană.
  • Boli de țesut conjunctiv sistemic.
  • Ischemia creierului (tromboza arterei intracerebrale).
  • Detașare de retină (tromboză arterială retiniană).
  • Insuficiență renală (tromboză a arterei renale).
  • Blocarea arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia cu cheaguri de sânge.
  • Deteriorarea pielii.
  • Boală autoimună.
  • Număr redus de trombocite.

Pregătirea analizei

Drogurile ar trebui anulate

Pentru un rezultat fiabil, este necesar să respectați recomandările înainte de a lua sângele.

  1. Abține-te de la consum, consum de alcool, fumat cu 12 ore înainte de analiză.
  2. În ziua testului, nu trebuie să bei ceai sau cafea, poți bea apă simplă.
  3. Toate celelalte studii (ecografie, radiografie) trebuie efectuate după prelevarea unei probe de sânge..
  4. Rezultatele analizei pe AFL sunt afectate de medicamente - contraceptive hormonale, psihotrope, medicamente antiaritmice, de aceea este necesar să se excludă aportul acestora cu 5 zile înainte de analiză.
  5. Donează sânge pentru diagnostic dimineața.

Cum este studiul

Determinarea anticorpilor se realizează în conformitate cu algoritmul

AFL-urile includ un număr de autoanticorpi, dar nu toate imunoglobulinele sunt evaluate în studiu. Indicatori necesari în analiza pentru AFL: anticorpi împotriva IgM cardiolipinei, precum și IgG - anticoagulant lupus.

Anticorpii Cardiolipin sunt determinați prin testul imunosorbent legat de enzimă pentru AFL-dependent de b-2-glicoproteină 1. O bandă cu 8 tuburi a fost acoperită cu cardiolipină și s-a adăugat b-2-glicoproteină. Dacă AFL este prezent în proba de sânge, IgM se leagă de antigeni în faza solidă. Pentru a le detecta, este introdusă o pereche de antigen-anticorp de colorare a enzimei. Intensitatea culorii determină concentrația de anticorpi împotriva cardiolipinei.

De asemenea, se efectuează un studiu IgG, dar pe lângă evaluarea legării, sunt luați în considerare următorii parametri:

  • Determinarea fazei dependente de fosfolipide ale coagulării sângelui, ținând cont de tromboplastină și timp de caolin, precum și timpul de coagulare folosind venin de vipera divorțat, conform testului Russell.
  • Capacitatea de a corecta timpul alungit al testelor de diagnostic prin adăugarea plasmei normale fără plachete.
  • Evaluarea modificărilor de timp ale testelor de diagnostic la amestecarea unei probe de sânge cu un exces de fosfolipide.

Normă și abateri

Infecția streptococică poate denatura rezultatul

Valori de referință pentru un nivel AFL normal:

Rezultatul testului este evaluat împreună cu indicatorii studiilor suplimentare de laborator și instrumentale. Prezența doar a nivelurilor crescute de IgM sau IgG nu este suficientă pentru diagnostic.

Boli în care nivelul AFL crește:

  • infecții cauzate de bacteriile stafilococice și bacteriile streptococului;
  • tuberculoză;
  • rubeolă;
  • micoplasmoze;
  • Boala Filatov;
  • herpes;
  • pojar.

Heparina afectează rezultatele testelor

  • heparina,
  • Penicilină,
  • chinidina,
  • fenotiazină,
  • hydralazine,
  • procainamida,
  • Analogii sintetici ai estrogenului și progesteronului.

Decodarea rezultatului cercetării

Interpretare corectă - diagnostic corect

Test pozitiv. Un nivel AFL ridicat este interpretat:

  • risc de cheaguri de sânge;
  • risc de complicații în timpul sarcinii;
  • APS (în prezența altor indicatori confirmatori);
  • patologia sistemului vascular;
  • boli sistemice (lupus eritematos);
  • SIDA;
  • sifilis;
  • malarie.

Un test negativ înseamnă că nivelul de AFL nu a fost crescut, dar dacă există simptome evidente, analiza este reasignată..

Anticorpi împotriva fosfolipidelor și sindromului antifosfolipidic (APS)

Ce sunt fosfolipidele?

Fosfolipidele sunt o componentă universală a membranelor celulare ale celulelor sanguine, vaselor de sânge și țesutului nervos. Fosfolipidele membranelor celulare joacă un rol important în inițierea coagulării sângelui.

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor?

Uneori, sistemul imunitar al organismului produce anticorpi pentru unii dintre fosfolipidele proprii (agresiune autoimună). Interacțiunea autoanticorpilor cu fosfolipidele duce la deteriorarea funcției celulare. Anticorpii împotriva fosfolipidelor celulelor vasculare de suprafață conduc la vasoconstricție, supără echilibrul dintre sistemele de coagulare și anticoagulare în direcția cheagurilor de sânge.

Ce este APS?

Boala, care se bazează pe formarea în organism într-un titru mare (cantitate) de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipidele, se numește sindrom antifosfolipidic (APS).

Cine are anticorpi la fosfolipide?

Un anumit nivel de autoanticorpi fosfolipidici este prezent în sângele tuturor oamenilor. Boala este nivelurile exacte ale anticorpilor..

APS este o boală permanentă sau o afecțiune temporară a organismului?

Distingeți între APS primar și secundar. Primar - aceasta este o reacție temporară a organismului la un fenomen, fără patologii autoimune, secundarul este caracterizat printr-o creștere constantă a nivelului de anticorpi la fosfolipide, ca urmare a bolilor autoimune.

Ce este AFS periculos pentru non-gravide?

Sunt afectate vasele inimii, creierului, rinichilor, ficatului, glandelor suprarenale. Riscul de a dezvolta tromboza venelor, infarctul miocardic crește. APS poate fi însoțită de o încălcare a circulației cerebrale cu dezvoltarea unui accident vascular cerebral, patologie neurologică, leziuni ale pielii.

APS și sarcină. Care este sindromul pentru mamele în așteptare??

În timpul sarcinii, pe fondul APS, riscul de deces fetal, avort spontan, abrupt placentar, malnutriție fetală și hipoxie, patologii intrauterine crește.

Cât de des este AFS?

În SUA, frecvența de detectare a autoanticorpilor la fosfolipide în populație este de 5%. Dacă se găsește în sângele femeilor însărcinate, atunci fără tratament, 95% au un avort spontan și / sau decesul fătului. În țara noastră, rata de detectare a anticorpilor împotriva cardiolipinei (unul dintre fosfolipide) la pacienții cu avort obișnuit este de 27,5-31%

Când nu este prea târziu pentru a fi testat pentru AFS?

Studiile au arătat că, cu orice geneză de avort spontan, un aspect patogenetic important este insuficiența placentară. Și atunci când este exprimat clinic, orice opțiuni de tratament sunt inutile. În fazele inițiale trebuie detectate încălcări ale fluxului sanguin uteroplacental. Este necesară tratarea insuficienței placentare din primul trimestru de sarcină. Acest lucru se datorează faptului că în procesul de tulburări de coagulare a sângelui, o anumită substanță (fibrină) este depusă pe pereții vaselor placentei. Terapia va opri procesul de depunere, dar nu va elimina din vase ceea ce a fost deja întârziat, adică nu va normaliza vasele.

Cum să aflu dacă am AFS?

Treceți un test de laborator pentru anticorpi la fosfolipide. În prezent, la un examen de laborator la un pacient cu sindrom de anticorp antifosfolipidic suspectat, sunt utilizate trei metode. Pentru a confirma diagnosticul, rezultate pozitive de la cel puțin unul dintre ele sunt suficiente. În primul rând, titlul anticorpilor IgG la fosfolipide poate fi crescut. În al doilea rând, rezultatele testului anticoagulant lupus pot fi pozitive. În al treilea rând, datorită inactivării fosfolipidelor în serul din sânge, timpul tromboplastinei parțiale activate poate fi prelungit (parametrul APTT în hemostasiograma).

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor?

Principalele ținte ale anticorpilor sunt cardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilglicerolul, fosfatidilinositolul, fosfatidilcolina, acidul fosfatidilic și glicoproteinele înrudite - 2-glicoprotein-1, annexina V, protrombinina (C) proteină anticoagulantă (PAP-1).

Și toate acestea trebuie predate?!

Pentru diagnosticul diferențial al sindromului antifosfolipidic, este necesar să se detecteze anticorpi pentru cardiolipină și anticorpi pentru fosfatidilserină.

Cât de precisă este analiza anticorpilor împotriva fosfolipidelor?

Dacă se detectează anticorpi antifosfolipidici, pot exista diferențe interlaboratorii semnificative. Este conectat cu:

  • fluctuații temporare individuale în titlul anticorpilor antifosfolipidici din sângele pacienților;
  • reacție pozitivă tranzitorie datorită prezenței infecțiilor virale și a altor infecții la momentul colectării sângelui;
  • erori de prelevare de sânge pentru studiul și prepararea plasmei sărace plachetare;
  • standardizarea insuficientă a testelor de laborator pentru determinarea anticorpilor antifosfolipidici.

Dacă se detectează anticorpi împotriva fosfolipidelor, AFS este inevitabilă?

Determinarea anticorpilor antifosfolipidici la un pacient nu indică întotdeauna dezvoltarea sindromului antifosfolipidic.

APS are manifestări clinice??

Manifestări clinice ale unui nivel ridicat de anticorpi împotriva fosfolipidelor:

  • patologie obstetrică cu dezvoltarea AFS (avort obișnuit, sarcină nedezvoltată, moarte fetală, dezvoltare de preeclampsie și eclampsie, retard de creștere intrauterină, naștere prematură);
  • tulburări hematologice (trombocitopenie - trombocite în regiunea limitei inferioare a normalului);
  • boli pulmonare (embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară trombotică, hemoragie pulmonară);
  • boli cardiovasculare (infarct miocardic, leziuni ale valvelor cardiace, contractilitate miocardică afectată, tromboză atrială, hipertensiune arterială);
  • boli ale sistemului nervos (accident vascular cerebral, accident cerebrovascular, sindrom convulsiv, tulburări mintale, cefalee asemănătoare migrenei);
  • boli ale ficatului (infarct hepatic, hepatomegalie, creșterea concentrației enzimelor hepatice, hiperplazie regenerativa nodulară);
  • anomalii vasculare (reticulul ochiurilor, necroza cutanată a extremităților inferioare distale, hemoragie în patul subungual, noduli ai pielii);
  • boli ale extremităților (tromboză venoasă profundă, tromboflebite, gangrenă);
  • boala renala (tromboza arterei renale, infarct renal, microtrombosi intracubulare, urmata de aparitia insuficientei renale cronice).

De ce crește nivelul de antifosfolipide?

  • Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, reumatism).
  • Boli oncologice (în special limfoproliferative).
  • Boli infecțioase (tuberculoză, stafilococ, infecții streptococice, rujeolă, mononucleoză, rubeolă, micoplasmă, infecții herpetice).
  • Efectele anumitor medicamente (antiaritmice, psihotrope, contraceptive hormonale, novocainamidă, chinidină) și substanțe toxice.
  • Reactii alergice.

Cum să scapi de anticorpi împotriva fosfolipidelor înainte de sarcină?

  • Vindecați toate procesele infecțioase detectate, reluați testele antifosfolipide în trei săptămâni.
  • Dacă acestea nu dispar, insuflați imunoglobulina. Uneori, merită să normalizăm parametrii imunologici înainte de sarcină, folosind plasmafereză. După 3-4 ședințe de plasmafereză cu un gard de aproximativ 800 ml de plasmă, anticorpii antifosfolipide dispar mai mult de 3 luni, deoarece anticorpii antifosfolipidici au o greutate moleculară destul de mare și se acumulează foarte lent. Cu toate acestea, procedura are o serie de caracteristici care pun la îndoială eficiența acesteia..

Când este diagnosticat APS??

Condiții de diagnostic pentru sindromul antifosfolipid: - cel puțin un semn clinic (simptome) și un semn de laborator (analiza sindromului antifosfolipid); - testele antifosfolipidice trebuie să fie pozitive de cel puțin 2 ori în 3 luni.

Diagnosticul sindromului antifosfolipid: de ce avem nevoie de două teste cu o pauză atât de lungă?

Se observă o creștere uniformă pe termen scurt a conținutului tuturor anticorpilor embriotropi în bolile infecțioase și inflamatorii acute (bacteriene sau virale). Pe măsură ce boala scade (după 1-3 săptămâni), conținutul de anticorpi revine de obicei la normal. Astfel de modificări pe termen scurt în producția de astfel de anticorpi, de regulă, nu afectează cursul dezvoltării fetale. O creștere prelungită a conținutului de anticorpi embriotropi este adesea un semn al bolilor și sindroamelor autoimune existente sau în curs de dezvoltare (în special, sindromul antifosfolipidic). Creșterea persistentă (mai mult de 1,5-2 luni) a conținutului seric al tuturor sau a unor anticorpi embriotropi poate duce la infertilitate, patologia sarcinii și afectează negativ formarea fătului. După o boală infecțioasă acută, se observă o scădere pe termen scurt a conținutului tuturor anticorpilor embriotropi. După 2-3 săptămâni. numărul de anticorpi revine de obicei la normal. Astfel de modificări pe termen scurt în producția de astfel de anticorpi, de regulă, nu afectează cursul dezvoltării fetale. O scădere prelungită a producției tuturor anticorpilor embriotropi este un semn al unei scăderi generale a activității sistemului imunitar (afecțiuni imunosupresoare). Cauza acestui lucru este cel mai adesea infecții virale cronice și intoxicație cronică. O scădere prelungită a producției de anticorpi embriotropi este adesea însoțită de avort.

Dacă anticorpii împotriva fosfolipidelor nu au fost crescuți înainte de sarcină, APS se poate dezvolta în timpul sarcinii?

Poate sa. Principalul (dar nu singurul) factor de risc cunoscut în acest caz este infecția. În timpul sarcinii, imunitatea suferă modificări, iar infecțiile în stare latentă se pot agrava. Formarea anticorpilor antifosfolipidici face parte din patogeneza procesului infecțios în timpul sarcinii. Anticorpii produși pe fundalul infecției duc la dezvoltarea complicațiilor sarcinii și necesită terapie adecvată. Cu sindromul antifosfolipid, care se derulează pe fondul micoplasmei și al infecției mixte, se dezvoltă cele mai severe, adesea ireversibile, sarcini ale sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina: cum se tratează APS?

Terapie pentru femeile însărcinate cu APS: aspirină în doze mici (de obicei, un comprimat trombo-Assa pe zi), injecții cu heparină (uneori fraxiparină), perfuzie intravenoasă a unei soluții normale de imunoglobulină umană (IVIg). Aspirina începe să fie luată deja în ciclul de planificare..

Care este prognosticul pentru următoarea sarcină, supusă terapiei?

Foarte pozitiv, deoarece anticoagulantele directe (heparină și derivați) nu vor permite coagularea sângelui în niciun caz.

Ce să faci după naștere?

Terapia cu anticoagulante și agenți antiplachetare trebuie continuată după naștere, datorită faptului că potențialul trombofil crește la maxim până la sfârșitul sarcinii, ceea ce înseamnă că tromboembolismul masiv al arterei pulmonare este posibil după nașterea cu succes..

Screening APS (sindromul antifosfolipidic)

Costul serviciului: 1.320

Un criteriu important de diagnostic pentru sindromul antifosfolipid, în care sunt afectate vasele creierului, inimii, rinichilor, ficatului și glandelor suprarenale. Pentru a le determina va permite un test de sânge cu formula.

Anticorpii împotriva fosfolipidelor sunt autoimuni sau autoanticorpi din clasa IgM și Ig G, ale căror acțiuni sunt îndreptate împotriva componentelor principale ale membranelor celulare - fosfolipide și, în consecință, împotriva propriilor celule și țesuturi ale corpului. Membranele celulare joacă un rol important în inițierea coagulării sângelui. Dintre AFL-urile anionice (infectate negativ), fosfatidilserina este cea mai antigenică. Fosfatidilserina este localizată pe suprafața interioară a trombocitelor și a membranelor celulare ale endoteliului vascular. Când celulele sunt activate, fosfatidilserina se deplasează pe suprafața celulei și ia parte la formarea unui cheag de sânge (tromb), intră în complexul protrombinaza și joacă un rol fiziologic în coagulare.

Anticorpii de fosfolipide perturbă funcționarea normală a endoteliului vaselor de sânge, provocând vasculopatii (vasoconstricție) și formarea de trombi vasculari. În AFS, anticorpii antifosfolipidici se leagă de endoteliul vascular în prezența beta-2-glicoproteinei, stimulează sinteza factorului von Willebrand, induc activitatea factorului tisular prin celulele endoteliale și stimulează procesul de hemocoagulare. Anticorpii antifosfolipidici determină o creștere a timpului APTT și protrombinei și pot provoca tromboză și avort. La bărbați, un titlu ridicat de anticorpi împotriva fosfolipidelor este adesea asociat cu un risc de tromboză venală, infarct miocardic și la femei - avorturi repetate (mai des în al 2-lea și al 3-lea semestru de sarcină). Anticorpii împotriva fosfolipidelor celulelor endoteliale vasculare supără echilibrul dintre sistemele de coagulare și anticoagulare în direcția cheagurilor de sânge.

Astfel de modificări ale microcirculației în timpul sarcinii pot duce la o circulație deteriorată a placentei și chiar la respingerea fătului. În plus, APS poate fi însoțit de o încălcare a circulației cerebrale cu dezvoltarea unui accident vascular cerebral, a patologiei neurologice și a afectării pielii. Rata de detectare a anticorpilor împotriva fosfolipidelor la persoanele sănătoase este de 2 - 4%, mai des decât persoanele în vârstă decât cele mici.

Indicații pentru determinarea anticorpilor la fosfolipide:

  • pacienți cu lupus eritematos sistemic.
  • tromboză probabilă până la 40 de ani.
  • localizare neobișnuită a trombozei (de exemplu, vene mezenterice).
  • tromboză neonatală inexplicabilă.
  • trombocitopenie idiopatică (exclude boala Moshkovich).
  • tromboză arterială până la 40 de ani.
  • necroza pielii cu anticoagulante indirecte.
  • alungirea inexplicabilă a timpului tromboplastin parțial activat (APTT).
  • avorturi spontane recurente (2 sau mai multe).
  • infarct miocardic acut precoce.
  • prezența rudelor cu tulburări trombotice.

Sindromul antifosfolipidic

Versiune: Recomandări clinice ale Federației Ruse (Rusia)

informatii generale

Scurta descriere

Asociația Reumatologilor din Rusia a Organizației Publice Ruse

Ghiduri clinice federale pentru tratamentul sindromului antifosfolipidic

Recomandările clinice „Sindromul antifosfolipidic” au trecut un examen public, aprobat și aprobat pe 17 decembrie 2013, în cadrul unei ședințe a Plenului Consiliului de administrație al ARR, organizat în colaborare cu comisia relevantă a Ministerului Sănătății din Federația Rusă cu privire la specialitatea „Reumatologie”. (Președinte ARR, academician al RAS - E.L. Nasonov)

Recomandări pentru tratamentul sindromului antifosfolipidic
Reshetnyak T.M.

Sindromul antifosfolipid (APS) - un complex de simptome care include tromboză recurentă (arterială și / sau venoasă), patologie obstetrică (de obicei sindrom de pierdere a fătului) și este asociată cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (AFL): anticorpi anticardiolipinici (aKL) și / sau lupus (VA) și / sau anticorpi împotriva b2-glicoproteinei I (anti-b2-GP I). APS este un model de tromboză autoimună și se referă la trombofilie dobândită [1,2].

Cod 10 ICD
D68.8 (în secțiune alte afecțiuni ale coagulării sângelui; defecte de coagulare asociate cu prezența "anticoagulantelor lupus" O00.0 spontan în timpul sarcinii patologice)

Diagnostice

Criterii de diagnostic

Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru APS [2]

Criterii clinice:
1. Tromboză vasculară
Unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau mică a vaselor de sânge în orice țesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată prin imagistică sau Doppler sau morfologic, cu excepția trombozei venoase superficiale. Confirmarea morfologică trebuie prezentată fără inflamații semnificative ale peretelui vascular.
2. Patologia sarcinii
a) unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de gestație (semnele morfologice normale ale fătului sunt documentate prin ecografie sau examinarea directă a fătului) sau
b) unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt morfologic normal înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei sau eclampsiei severe sau insuficienței placentare severe sau
c) trei sau mai multe cazuri consecutive de avort spontan până la 10 săptămâni de gestație (cu excepția defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne sau paterne)
Criterii de laborator
1. Anticorpi împotriva izotipurilor IgG sau IgM cardiolipin detectate în ser, cu titruri medii sau mari, de cel puțin 2 ori timp de 12 săptămâni, folosind un test imunosorbent standard legat de enzimă.
2. Anticorpi pentru a izotipului IgG și / sau IgM Ig-glicoproteină I, detectate în ser în titluri medii sau mari, de cel puțin 2 ori în 12 săptămâni, folosind un test imunosorbent standard legat de enzimă.
3. Anticoagulant Lupus în plasmă, în două sau mai multe cazuri cu un interval de cel puțin 12 săptămâni, determinat în conformitate cu recomandările Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază (grup de cercetare dependent de VA / fosfolipid)
a) prelungirea timpului de coagulare plasmatică în testele coagulologice dependente de fosfolipide: APTT, KVS, timp de protrombină, teste cu otrăvuri Russell, timp de textarină
b) lipsa corecției alungirii timpului de coagulare a testelor de screening în testele de amestecare cu plasma donatoare
c) scurtarea sau corectarea alungirii timpului de coagulare a testelor de screening cu adăugarea de fosfolipide
e) excluderea altor coagulopatii, cum ar fi un inhibitor al factorului VIII de coagulare sau al heparinei (extinderea testelor de coagulare a sângelui dependente de fosfolipide)

Notă. Anumite APS sunt diagnosticate în prezența unui criteriu clinic și unul serologic. APS este exclus dacă AFL fără manifestări clinice sau manifestări clinice fără AFL sunt detectate mai puțin de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani. Prezența factorilor de risc congenital sau dobândiți pentru tromboză nu exclude APS. Pacienții trebuie stratificați cu a) prezența și b) absența factorilor de risc pentru tromboză. În funcție de pozitivul pentru AFL, se recomandă ca pacienții cu AFS să fie divizați în următoarele categorii: 1. identificarea mai multor markeri de laborator (în orice combinație); IIa. Numai VA; Llc. numai akl; numai anticorpi împotriva b2-glicoproteinei I.

Un profil specific AFL poate fi identificat ca risc ridicat sau mic pentru tromboza ulterioară.

Tabelul 2. Riscul ridicat și scăzut al diverselor AFL pentru tromboză ulterioară [3]

Risc ridicat
Anticoagulant Lupus pozitiv (VA)
Positivitatea a trei tipuri de anticorpi antifosfolipidici (anticorpi BA + la cardiolipină (aKL) + anti-β2- anticorpi glicoprotein1 (a-β2-GP1)
Poziționalitate persistentă izolată AKL la niveluri ridicate și medii a
Risc scazut
Creștere izolată periodic în fiecare dintre AFL la nivel mediu și scăzut

a Testat doar pentru lupusul eritematos sistemic (SLE)

Recomandările sunt clasificate în conformitate cu sistemul American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: rezistența recomandărilor se bazează pe raportul risc / beneficiu: clasa 1: recomandare „puternică” = „recomandăm”; recomandare clasa 2 „slabă” = „Ne sfătuim.” Calitatea dovezilor este clasificată: dovezi științifice de înaltă calitate = A; calitate medie = B; calitate scăzută sau foarte mică = C, deci există 6 clase posibile de recomandări: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS depinde de manifestările clinice. Există o serie de boli determinate și dobândite genetic care duc la pierderi recurente de sarcină, complicații tromboembolice sau ambele în același timp (tabelul 3).

Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al sindromului antifosfolipidic

boliManifestari clinice
Vascularită sistemică
Poliarterita nodosaSL, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii, necroză cutanată, leziuni ale sistemului nervos central, rinichi
Tromboangiita obliterană (Buerger - boala Vinivarter)Flebita migratorie recurentă, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii, necroză cutanată, infarct miocardic, tromboză vasculară mezenterică, afectare a sistemului nervos central
Vascularită hemoragicăErupții hemoragice ale pielii, ulcere și necroză cutanată, leziuni renale
Arterita temporala (boala Horton)Tromboza arterei retiniene, dureri de cap
Aortoarterita nespecifică (boala lui Takayasu)Sindromul arcului aortic, deteriorarea valvelor cardiace
TTP (boala Moshkovits)Tromboză vasculară recurentă de diferite calibre, trombocitopenie, anemie autoimună hemolitică
Sindromul uremic hemoliticTromboză vasculară recurentă de diferite calibre, leziuni renale, anemie hemolitică, hemoragie
Vasculita cutanatăUlcere și necroză a pielii, vascularită vie
Boli reumatice
Febra reumatică acutăFormarea de defecte cardiace, tromboză vasculară a diferitelor localizări (adesea sistemul nervos central și membre) prin mecanismul tromboembolismului cardiogen
Moneda greaTromboza, tulburări hematologice, vii
sclerodermiaLivedo, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii
Trombofilia
Ereditare (ca urmare a mutațiilor factorilor de coagulare, anticoagulante plasmatice)Tromboză vasculară recurentă de diferite calibre și localizare, ulcerații ale pielii
DICComplicații tromboembolice, trombocitopenie, ulcerații ale pielii
Boli infecțioase
Tuberculoza, hepatita virala etc..Tromboembolism, mielită transversă, Livedo

Diagnosticul diferențial cu boli tromboembolice depinde de patul vascular implicat (venoase, arteriale sau ambele).

În cazul ocluziilor venoase, dacă se determină numai tromboză venoasă sau embolie pulmonară, în cercul diagnosticului diferențial sunt incluse următoarele:
Trombofilie dobândită și genetică;
Defecte în fibrinoliză;
Boli neoplazice și mieloproliferative;
Sindrom nefrotic.

Persoanele cu tromboză venoasă sub 45 de ani cu rude de gradul întâi de rudenie cu tromboză la o vârstă fragedă trebuie examinate pentru trombofilie genetică. Astăzi este clar că studiul AFL ar trebui efectuat în unele boli endocrine: boala Addison și hipopituitarismul (sindromul Schenic). Deși un indiciu al trombozei venoase este un indicator al stării trombofile, în același timp, unele manifestări clinice concomitente pot fi un semn al unei boli sistemice cu un risc mai mare de tromboză venoasă. De exemplu, un istoric de ulcere dureroase ale mucoaselor din gură și a organelor genitale la pacienții tineri cu tromboză venoasă ar trebui să sugereze un diagnostic al bolii Behcet, în care sunt afectate vase de orice calibru precum APS..

Dacă este detectată tromboza numai a patului arterial, sunt excluse următoarele boli:
ateroscleroza
Embolism (cu fibrilație atrială, mixom al atriului, endocardită, emboli colesterol), infarct miocardic cu tromboză a ventriculelor inimii;
Condiții de descompunere (boala lui Kesson);
TTP / sindromul uremic hemolitic.

O atenție deosebită este necesară la pacienții tineri cu accident vascular cerebral, în care AFL în sânge este detectat în mai mult de 18% din cazuri (L. Kalashnikova). Unii pacienți pozitivi cu AFL pot avea manifestări clinice similare cu scleroza multiplă, care sunt rezultatul infarctului cerebral multiplu confirmat prin neuroimagistică (RMN). Un tip similar de afectare a SNC se observă în scleroza multiplă și în arteriopatia autosomală dominantă cerebrală cu atacuri de cord subcorticale și leucencefalopatie. Acești pacienți trebuie chestionați cu atenție despre prezența rudelor cu accident vascular cerebral și demență la o vârstă fragedă în familii. În studiul autopsiilor unor astfel de cazuri, se găsesc multiple infarcturi profunde, mici, cerebrale și leucencefalopatie difuză. Acest defect genetic este legat de al 19-lea cromozom..

Cu tromboza combinată (arterială și venoasă), următoarele sunt incluse în cercul diagnosticului diferențial:
Încălcări ale sistemului de fibrinoliză (disfibrinogenemie sau deficiență de activator plasminogen);
Homocysteinemia;
Boli mieloproliferative, policitemie;
Hemoglobinurie nocturnă paradoxală;
· Hiperviscozitatea sângelui, de exemplu, cu Waldstrom macroglobulinemia, boala celulelor secera etc.;
vasculita;
Embolie paradoxală.

Cu o combinație de ocluzii recurente ale microvasculaturii cu trombocitopenie, se face un diagnostic diferențiat între microangiopatii trombotice (tabelul 4).

Tabelul 4. Principalele semne clinice și de laborator asociate cu trombocitopenie în sindromul antifosfolipidic și microangiopatii trombotice

semneAFSSAMCTTPGHEAŢĂ
Implicarea rinichilor+ -+ ++ -+ -
Implicarea SNC+ -+ ++++ -
Insuficiență multiplă de organ+ -+ ++++-
hemoragiile- -± -+ -+ +
Anticorpi plachetare+ -+ -- -- -
Reacția directă a lui Coombs este pozitivă+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
hipofibrinogenemie- -± -- -+ +
Extensie APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
hipocomplementia+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Notă: APS - sindrom antifosfolipidic, KAFS - APS catastrofal, TTP - purpura trombocitopenică trombotică, DIC - coagulare intravasculară diseminată, APTT - timp tromboplastin parțial activat, PDF - produse de degradare a antigenului fibrinogen, antigen anti-factor, factor anti-inflamator - ANP.
* test de amestec negativ (la determinarea anticoagulantului lupus).
# test de amestec pozitiv (la determinarea anticoagulantului lupus).
≠ TTP poate fi asociat cu SLE.
§ ICE poate fi asociat cu CAFS.

Diagnosticul diferențial dintre APS și angiopatii trombotice este adesea complicat. Trebuie avut în vedere faptul că trombocitopenie minoră cu APS poate fi asociată cu activarea trombocitelor și consumul acestora; multe manifestări clinice și de laborator pot fi comune pentru SLE și TTP. TTP se poate dezvolta la pacienții cu SLE și, invers, AFL poate fi cu TTP, sindrom hemolitic-uremic și sindrom HELLP, iar DIC este remarcat în CAFS. Studiul AFL ca teste de screening este indicat pacienților cu trombocitopenie de origine necunoscută, în special la femeile însărcinate cu trombocitopenie, când riscul de hemoragii datorate trombocitopeniei și riscul de tromboză din cauza AFL agravează rezultatul atât la făt, cât și la mama.

Manifestările pielii, printre care cele mai frecvente vii, pot apărea în diferite boli reumatice. Mai mult, necroza pielii, ulcerațiile pielii, decolorarea pielii de la paloare la roșeață necesită excluderea vasculitei sistemice, precum și a vasculitei secundare datorate infecțiilor. Pyoderma gangrenosă este, de asemenea, adesea o manifestare a pielii a bolilor reumatice sistemice, dar există raporturi de cazuri..

Patologia valvelor cardiace necesită excluderea endocarditei infecțioase, febră reumatică cronică. Tabelele 5 și 6 prezintă semnele care apar cu aceste patologii. După cum puteți vedea, există o serie de caracteristici similare. Febra reumatică (RL) și APS sunt două boli cu un tablou clinic similar. Factorul declanșator în ambele patologii este infecția. În RL, este dovedit un agent infecțios, streptococ b-hemolitic din grupul Streptococcus pyogenes. Mimetica moleculară între microb și moleculele țesutului cardiac explică etiologia bolii RL, mecanisme similare apar și cu APS. Momentul dezvoltării bolii după infecția cu RL și APS este diferit. RL este indusă în primele trei săptămâni după infecție, există o legătură clară cu infecția streptococică transmisă, în timp ce cu APS majoritatea cazurilor se dezvoltă în funcție de mecanismul „accident vascular cerebral și kilometraj”, adică. dezvoltarea bolii este întârziată în timp. Natura afectării valvelor cardiace este de asemenea diferită. Cu AFS, stenoza valvulară se dezvoltă rar și, spre deosebire de stenoza reumatică, acești pacienți, conform datelor noastre, nu au avut comisie de comisie, îngustarea deschiderii a fost cauzată de o suprapunere mare tromboendocardică și deformitatea prospectului.

Tabelul 5. Diagnosticul diferențial al bolilor de valvă cardiacă în sindromul antifosfolipid, febră reumatică și endocardită infecțioasă

semneAFSFebră reumaticăEndocardită infecțioasă
Febră+/ -+/ -+
Leucocitoza--+
CRP--+
Hemocultură--+
AFL+--
Echo KGÎngroșarea difuză sau locală către partea de mijloc a canei sau a bazei saleÎngroșarea limitată a valvelor care implică partea superioară, îngroșarea coardelor și fuziunea, calcificarea valveiSuprapunere limitată pe atrială sau aortică sau atrioventriculară cu ruperea valvei
semneORLAFS
Deformitatea valvei cardiace++
HistologieGranuloame Ashof-TalaevFibroză (colagen IV)
TratamentProtetice cu valveProtetice cu valve
Înfrângerea CNS (coreea)++
Infecţie+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes și colab.
Mimetica moleculară++
Infiltrarea țesuturilor de către limfocite+,
inclusiv T reactiv cu celulele M-proteice
+,
inclusiv T reactiv cu b2 GP1
hlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Depozite complementare++
Expresia moleculelor de adeziuneVCAM-ia1-integrin
anticorpiiProteină M și miozină, GlcNA, laminină, GP2 b2b2 GP1 la cardiolipină și protrombină, annexina-V, proteină M

Patologia obstetrică a APS necesită, de asemenea, confirmarea de laborator și excluderea altor cauze de pierdere a sarcinii. Acestea sunt trombofilie genetică și patologie inflamatorie a organelor genitale. AFL poate fi detectat în boli infecțioase la niveluri pozitive mici sau medii, iar studiile AFL repetate după 12 săptămâni sunt necesare pentru a exclude o conexiune cu infecția..

În concluzie, trebuie subliniat faptul că APS este o tromboză indusă de anticorpi, baza căreia diagnosticul, împreună cu manifestările clinice, este prezența obligatorie a markerilor serologici. Patologia obstetrică cu APS trebuie considerată o complicație trombotică. Un singur test AFL nu permite verificarea sau excluderea AFS.

Tratament

Linii directoare pentru managementul pacienților cu APS cu tromboză

1. Managementul pacienților cu tromboză arterială și / sau venoasă și AFL care nu colectează criteriile pentru AFS fiabile (markeri serologici la niveluri scăzute) nu diferă de gestionarea AFL a pacienților negativi cu rezultate trombotice similare (nivel de dovezi 1C)
Comentarii O revizuire sistematică indică faptul că pacienții cu tromboembolie venoasă și AFL, chiar dacă nu colectează criterii de laborator pentru diagnosticul AFS, tratamentul anticoagulant nu diferă de gestionarea pacienților cu tromboză care nu sunt asociați cu AFL [7,8]. De obicei, heparinele sunt prescrise inițial: nefracționate (normale), sau cu greutate moleculară mică sau pentasacharide, urmate de transferul la antagoniști ai vitaminei K (AVK) (warfarină).

2. Se recomandă ca pacienții cu anumite APS și prima tromboză venoasă să prescrie antagoniști ai vitaminei K (AVK) cu o valoare țintă a raportului internațional normalizat (INR) în intervalul 2,0-3,0 (nivel de dovezi 1B)
Comentarii Două studii clinice [9,10] au arătat că un nivel de intensitate mare (INR> 3,0) de hipocoagulare nu depășește nivelul standard (INR 2,0-3,0) în prevenirea recurenței trombozei și a fost asociat cu complicații hemoragice mai frecvente. Într-una din lucrările [11], comparând cele două moduri de intensitate ridicată și standard, s-a arătat că o intensitate ridicată a hipocoagulării a fost asociată cu o frecvență ridicată a sângerării, dar, în mod paradoxal, și cu complicații tromboembolice mai frecvente, care este aparent asociată cu fluctuația frecventă a INR.

3. Pacienții cu anumite APS și tromboză arterială trebuie să primească warfarină cu INR țintă> 3.0 sau să se combine cu doze mici de aspirină (INR 2.0-3.0). (Nivelul dovezilor nu este evaluat din cauza lipsei consimțământului. Unii membri ai comisiei sunt de părere că doar agenții antiplachetar (aspirină sau clopidogrel) sau AVC cu un INR țintă de la 2,0-3,0 vor fi la fel de justificați în aceste situații)
Comentarii Într-un studiu retrospectiv [12], s-a remarcat că nici aspirina cu doze mici, nici antagoniștii de vitamina K cu obținerea hipocoagulării standard (de intensitate medie) nu au fost eficiente pentru tromboprofilaxia secundară la pacienții cu AFL și tromboză arterială. Un alt studiu prospectiv de doi ani [13] nu a remarcat diferențe în ceea ce privește răspunsul la aspirină sau la anticoagulante la pacienții cu AVC, pozitive sau negative. Cu toate acestea, acest studiu nu poate fi extrapolat la populația de pacienți cu accident vascular cerebral și AVS fiabile; nivelurile de AFL au fost studiate la începutul includerii în studiu, ceea ce ar putea duce la includerea pacienților cu AFL pozitiv tranzitorii. Diferențele de intensitate a hipocoagulării au fost discutate în ultimii 10 ani. Într-o revizuire sistematică [7], s-a ajuns la o concluzie: pentru APS fiabile, a fost observat un risc ridicat de recidivă cu hipocoagulare standard, recurența trombozei a fost mai puțin frecventă cu INR> 3.0. Mai mult decât atât, moartea din cauza sângerării a fost mult mai puțin frecventă decât moartea din cauza trombozei [7].

4. Evaluarea riscului de sângerare la un pacient trebuie efectuată înainte de numirea unui grad ridicat de hipocoagulare sau a unei combinații de anticoagulante și agenți antiplachetare (nivelul dovezilor nu este absolvit)

5. Pacienții fără SLE cu un episod de accident vascular cerebral care nu este asociat cu mecanismul cardioembolic, cu profil AFL de tromboză cu risc scăzut și prezența factorilor provocatori reversibili pot fi considerați separat candidați pentru prescrierea medicamentelor antiplachetare (nivelul dovezilor nu este absolvit)

6. Pacienții cu APS și tromboză fiabile trebuie să beneficieze de terapie antitrombotică mult timp (pe viață) (nivel de dovezi 1C)

7. Pacienții cu un caz de tromboză venoasă cu profil AFL cu risc scăzut și factori de precipitare tranzitorii cunoscuți, terapia anticoagulantă poate fi limitată în termen de 3-6 luni (nivelul dovezilor nu este absolvit)

8. Pentru pacienții cu AFL, dar fără SLE și fără tromboză anterioară, cu profil AFL cu risc ridicat, se recomandă administrarea pe termen lung a unor doze mici de aspirină, în special în prezența altor factori de risc pentru tromboză (nivel de dovezi 2C)
Comentarii Prevenția primară a trombozei trebuie efectuată la pacienții cu SLE cu AFL sau cu factori de risc cardiovascular clasici, deși este contestată eficacitatea aspirinei în aceste cazuri, în principal la pacienții fără LES [14,15,16,17,18]

9. Pacienților cu SLE cu VA pozitiv sau aKL persistent pozitiv la nivel mediu sau înalt sunt recomandate tromboprofilaxie primară cu hidroxicloroquina (GC) (nivel de dovezi 1B, unii membri ai comisiei speciale au susținut nivelul de probă 2B pentru utilizarea GC) și doze mici de aspirină (nivel de dovezi 2B)
Comentarii GC, pe lângă efectul său antiinflamator, are un efect antitrombotic prin inhibarea agregării plachetare și eliberarea acidului arahidonic din trombocitele activate [18].

10. Tromboprofilaxia este recomandată tuturor purtătorilor de AFL în situații cu risc ridicat de tromboză, cum ar fi intervenții chirurgicale, imobilizare prelungită și perioada postpartum (nivel de evidență 1C)

11. La toți pacienții cu profil AFL cu risc ridicat, factorii cardiovasculari trebuie monitorizați indiferent de prezența trombozei anterioare, de SLE concomitent sau de manifestări suplimentare ale APS (nivelul dovezilor nu este gradat)
Comentarii Pacienții cu APS au adesea alți factori de risc cardiovascular suplimentari, cum ar fi hipertensiunea, fumatul, hipercolesterolemia, contraceptivele orale [19,20,22,23]. Într-un studiu de caz de control [24], riscul de accident vascular cerebral a fost dublat la femeile cu VA comparativ cu fumatul, comparativ cu nefumători; utilizarea de contraceptive a crescut riscul de accident vascular cerebral de 7 ori. În acest studiu, toate femeile cu infarct miocardic au fost fumătoare în timpul dezvoltării sale..

Recomandări clinice pentru patologia AFS obstetrică

Patologia obstetrică este unul dintre aspectele majore ale APS și este un criteriu pentru criteriile de diagnostic ale APS [1,2,3,25]. Patologia obstetrică a APS include tromboza maternă, avorturi spontane recurente până la 10 săptămâni de gestație, rezultate de sarcină nedorite târzie (de exemplu: moarte fetală intrauterină, preeclampsie, insuficiență placentară, retard de creștere uterină, naștere prematură). Chiar dacă terapia optimă este realizată conform recomandărilor existente, rezultatele adverse la femeile cu APS variază în continuare între 20-30% din cazuri [27,28].

1. Tromboprofilaxia la femeile pozitive AFL asimptomatice în timpul sarcinii și perioada post-partum trebuie efectuată în conformitate cu o abordare stratificată a riscului. (nivelul dovezilor nu este evaluat)

2. Hidroxiclorochina este recomandată pentru tromboprofilaxia primară la femeile gravide pozitive cu AFL asimptomatice, în special împotriva bolilor țesutului conjunctiv (nivelul dovezilor nu este gradat) (nivelul dovezilor nu este gradat) [29].

3. În situații cu risc mare de tromboză (perioadă perioperatorie, imobilizare prelungită), se recomandă doze profilactice de heparină pentru femeile pozitive AFL asimptomatice [30]
Comentarii Nevoia de tromboprofilaxie la femeile cu AFL în absența complicațiilor trombotice din istorie rămâne controversată în rândul experților. Încetarea fumatului și scăderea indicelui de masă corporală la nivelul său ridicat este una dintre condițiile importante pentru prevenirea trombozei la aceste femei [3]. Opinia experților a fost unanimă cu privire la riscul mare de tromboză la acest grup atunci când luați contraceptive orale. Unii experți au sugerat o combinație a aportului lor cu anticoagulante, dar riscul protrombotic poate depăși aspectele pozitive ale contraceptivelor. Având în vedere riscul apariției de reacții adverse la anticoagulante, majoritatea experților nu sunt de acord cu utilizarea continuă a warfarinei în perioada postpartum în AFL-pozitiv, dar fără manifestări clinice ale pacienților. În ceea ce privește aportul de doze mici de aspirină, opinia experților este, de asemenea, controversată. Aceasta se bazează pe concluziile a două studii randomizate, în care unul a remarcat finalizarea cu succes a sarcinii la acest grup de femei pe fondul dozelor mici de aspirină [31], al doilea a remarcat ineficiența sa în tromboprofilaxie [32]. Cu toate acestea, majoritatea studiilor confirmă cu profilul AFL de risc ridicat al dozelor profilactice de heparină tromboză..

4. Heparine (greutate moleculară nefracționată sau scăzută) cu sau fără doze mici de aspirină sunt recomandate femeilor însărcinate cu APS (nivel de evidență 1c).
Aprobat prin recomandarea EULAR pentru femeile însărcinate cu SLE și APS [33]. Eficacitatea heparinei la femeile cu AFS a fost dovedită și s-a acordat multă atenție acestui lucru în literatura de specialitate, de fapt, este indicată în prezent pentru femeile însărcinate care nu au nici o cauză cunoscută de pierdere [34,35]. Revizuirea sistematică și metaanaliza Cochrane ne-au permis să concluzionăm că utilizarea de heparină și aspirină fără fracționare a redus rata pierderii sarcinii la 54% la femeile cu AFL și patologie obstetrică anterioară [36]. Informațiile despre avantajul heparinelor cu greutate moleculară mică față de heparina nefracționată în asociere cu aspirina sunt insuficiente. Două studii mici au arătat similaritatea ambelor heparine la femeile gravide cu AFL [37,38].

5. Prevenirea secundară a trombozei la femeile cu AFS în perioada postpartum este pe tot parcursul vieții, cu numirea de antagoniști ai vitaminei K și menținerea unui nivel de hipocoagulare de 2,0 la 3,0 pentru tromboza venoasă și peste 3,0 pentru arterial. (nivel de probă 1B)

6. Microangiopatia catastrofică în timpul sarcinii sau în perioada postpartum include, de obicei, terapie anticoagulantă eficientă și administrarea iv de glucocorticoizi (GC) ± plasmafereză urmată de administrarea plasmei grupate proaspăt înghețate și administrarea de iv de imunoglobulină umană, în funcție de situația clinică.

În perioada postpartum cu forme rezistente, există puține rapoarte despre eficacitatea terapiei de inginerie genetică (rituximab, complement de inhibitori anti-TNF) [39,40,41].

Recomandări clinice pentru sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAFS).
CAFS se caracterizează prin implicarea multor organe în procesul patologic într-o perioadă scurtă de timp. Tabloul histologic se manifestă prin prezența ocluziei vaselor mici și markeri de laborator în sânge sunt anticorpi antifosfolipidici (AFL) [42,43]. Din punct de vedere al fiziopatologiei, CAFS este o microangiopatie trombotică caracterizată prin microvasculopatie trombotică difuză [44]. Deși frecvența CAFS este de 1% din toate cazurile de APS, acestea sunt de obicei condiții care pot pune viața în 30-50% din cazurile de deces [44].

În 2003, au fost elaborate criterii de diagnostic preliminar de clasificare pentru CAFS cu un algoritm de diagnostic [43]. Pentru a îmbunătăți algoritmul și diagnosticul mai precis al CAFS, a fost dezvoltată o abordare pas cu pas a algoritmului CAFS [45]. Acest algoritm a inclus un istoric anterior al prezenței APS sau a pozitivului persistent pentru AFL, numărul de organe implicate, timpul rezultatului, prezența microthrombosis conform biopsiei și alte date care ar putea explica cauza trombozelor multiple.

Informațiile bazate pe dovezi sunt furnizate în patru studii retrospective care analizează registrul CAFS [46,47,48,49]. Cele mai importante constatări privind tratamentul CAFS sunt următoarele:
1. Se obține un nivel ridicat de recuperare cu o combinație de anticoagulante (AK) cu HA plus schimb de plasmă (plasmafereză (PF) (77,8% față de 55,4% în absența unei astfel de combinații, p = 0,083), în urma terapiei anticoagulante plus GA, plus PF și / sau imunoglobulina iv (69% față de 54,4% în absența unei astfel de combinații p = 0,089).
2. Utilizarea izolată de HA a fost asociată cu un nivel scăzut de recuperare (18,2% față de 58,1% din episoadele de HA netratate).
3. Utilizarea ciclofosfamidei (CF) a îmbunătățit supraviețuirea pacienților cu CAFS pe fondul SLE [47].
4. Rata mortalității a scăzut de la 53% la pacienții cu CAFS înainte de 2000 la 33,3% la cei care au suferit de CAFS din 2001 până în februarie 2005 (p = 0,005, rata proporțională (OR) 2,25; 95% interval confidențial ( CI) 1.27-3.99) [46]. Principala explicație pentru această reducere a mortalității a fost utilizarea combinată de AK + GK + PF și / sau imunoglobulină iv.

Pe baza constatărilor de mai sus, se recomandă ca strategia terapeutică CAFS să includă identificarea și tratamentul oricăror factori de risc concomitenți pentru tromboză (în principal infecții) și combinația AK cu HA plus PF și / sau imunoglobulina umană iv este recomandată în tratamentul CAFS. Odată cu dezvoltarea CAFS pe fundalul SLE în / în, introducerea CF [47] poate fi recomandată în absența contraindicațiilor și, mai ales, în prezența altor manifestări clinice ale SLE..

Datele registrului internațional CAFS nu au oferit răspunsuri la părțile controversate și necunoscute la această versiune a ASF. Primul și poate cel mai important punct necunoscut este motivul pentru care un număr mic de pacienți cu AFL dezvoltă insuficiență multiplă de organ, numită CAFS. În plus, distribuția în funcție de vârstă, sex, relație cu SLE și profilul AFL la pacienții cu APS și CAFS clasice este similară [42]. Din punct de vedere fiziopatologic, CAFS este o afecțiune microangiopatică trombotică caracterizată prin microvasculopatie trombotică difuză. Descoperiri patologice similare pot fi prezente și în alte afecțiuni, cum ar fi purpura trombocitopenică trombotică (TTP), sindromul uremic hemolitic (HUS), hipertensiune malignă, sindrom HELLP, insuficiență renală postpartum și preeclampsie. Microangiopatia trombotică, însoțită de prezența AFL în sânge, este descrisă în toate condițiile de mai sus, ceea ce duce la conceptul de „sindrom microangiopatic asociat antifosfolipipidului” [50] și duce la căutări diagnostice. Cu toate acestea, sursa și potențialul patogenetic al AFL în aceste condiții rămân necunoscute; se crede că AFL poate provoca perturbații și deteriorarea celulelor endoteliale, ceea ce duce la un rezultat catastrofal [51]. Un alt punct important ar trebui să fie identificarea pacienților cu AFS cu risc ridicat de apariție a CAFS. Identificarea și tratamentul factorilor precipitați pentru a preveni dezvoltarea episoadelor catastrofale la pacienții cu AFL este semnificativă [52]. Întreruperea anticoagulantelor sau un raport internațional normalizat scăzut (INR) a fost unul dintre factorii similari la 8% dintre pacienții cu episoade catastrofice [53], cu toate acestea, medicii care tratează pacienți cu APS ar trebui să fie deosebit de atenți în situațiile clinice când anticoagulantele trebuie întrerupte, de exemplu. în timpul intervențiilor chirurgicale [54]. Discuția pe această temă continuă din cauza lipsei de studii controlate randomizate. Întrebările se referă la cea mai acceptabilă heparină (heparină fracționată sau cu greutate moleculară mică), valoarea INR optimă după CAFS, dozele inițiale de HA și rata de scădere, protocolul eficient pentru PF, tipurile de soluții în timpul schimbului de plasmă, precum și dozele și durata imunoglobulinei iv umane sunt obiectele cercetărilor viitoare [ 55].

Comisia de experți în cadrul Congresului internațional pentru AFL a recomandat [3] la CAFS:
· Utilizarea heparinei cu fracțiune moleculară sau cu greutate moleculară cât mai rapidă în doze terapeutice. După faza acută, pacienții cu CAFS trebuie să continue terapia anticoagulantă pe viață pentru a preveni reapariția trombozei. Când folosiți AVK, nivelul de hipocoagulare rămâne controversat: nivel intensiv mediu (INR de la 2,0 la 3,0) sau intensiv (peste 3,0). Majoritatea experților tind să recomande un grad ridicat de hipocoagulare.

· Conectare timpurie la terapia HA, dar doza inițială este variabilă.
Comentarii Potrivit tuturor experților, afecțiunile care pot pune viața în viață (cum ar fi sindromul de detresă respiratorie, HUS) sunt o indicație pentru terapia cu puls iv cu metilprednisolonă timp de 3-5 zile până la stabilizarea afecțiunii, urmată de administrarea orală cu o rată de 1 mg per kg de greutate

· Dacă nu există niciun răspuns la terapia de mai sus, conectarea PF cu înlocuirea plasmei proaspăt înghețate sau plus imunoglobulina umană iv (nivel de evidență 2B)

· Dacă nu există niciun răspuns, conexiunea terapiei experimentale, inclusiv introducerea de medicamente concepute genetic (rituximab (terapia cu celule B), eculizumab (eculizumab - anticorpi monoclonali împotriva proteinei C5 a componentei complementului) (fără dovezi)
Comentarii Nu există dovezi privind includerea antibioticelor pentru prevenirea infecției cu terapie imunosupresivă cu CAFS, în absența semnelor evidente de infecție (opinia experților este contradictorie). Este prezentată clasificarea pacienților cu CAFS pe subgrupuri de factori provocatori sau factori asociați. Pentru stratificarea stării pacientului, se recomandă utilizarea scării APACHE II, ca cea mai validată în resuscitare.

Recomandări clinice pentru manifestările non-criteri ale APS
Unele manifestări, cum ar fi: trombocitopenie, ficat reticular, leziuni ale valvelor cardiace, nefropatie renală pe fondul markerilor serologici ai APS pot fi la debutul bolii. În prezent, prezența oricăruia dintre simptomele enumerate cu niveluri crescute de AFL în absența altei boli este verificată ca „preAPS” sau probabil AFS [56]. Nu există o bază de dovezi pentru gestionarea unor astfel de pacienți, dar experții AFL au recomandat [3.26]:
Trombocitopenie (semnificativă din punct de vedere clinic). Glucocriticoizi, rituximab, imunoglobulina iv cu splenectomie de rezistență
Patologia valvelor cardiace. Anticoagulante (cu fibrilație atrială sau prezența altor factori de risc pentru tromboză, ținând cont de profilul de risc al AFL)
nefropatie Anticoagulante și inhibitori ai enzimei care transformă angiotensina
· Tulburari cognitive. Nu există date de întreținere.

Recomandări clinice pentru APS refractare
În ciuda efectuării terapiei anticoagulante cu warfarină, menținând în același timp un nivel mediu-intens de hipocoagulare (2,0-3,0) și chiar un nivel ridicat (peste 3,0), unii pacienți au recidive de tromboză [57]. În recomandările formulate de experții celui de-al 13-lea Congres Internațional cu privire la AFL [8], heparine cu greutate moleculară mică sunt oferite unor astfel de pacienți ca o alternativă la utilizarea pe termen lung a warfarinei. Un studiu a arătat că pacienții care au primit terapie similară pe termen lung nu au avut o recidivă de tromboză [58]. În același timp, toate anticoagulantele utilizate timp de mai mulți ani au o serie de efecte secundare și sunt departe de anticoagulantele „ideale”. Se crede că noile anticoagulante cu un punct de aplicare selectiv pentru factorii de coagulare vor fi mai eficiente și mai sigure decât heparine și warfarină. Aceste noi medicamente care sunt în prezent aprobate sau sunt testate pentru tratamentul și prevenirea tromboembolismului venos acționează direct pe locul activ al trombinei (un inhibitor direct al trombinei) - etemsilat dabigatran și inhibitori ai factorului Xa direct: rivaroxaban, apixaban, endoxaban și betrixaban [59]. Efectuarea unor studii controlate aleatoriu cu privire la tratamentul APS cu aceste medicamente de către experți este considerată adecvată [57]. Includerea în tratamentul acestor pacienți cu APS de hidroxicloroquina și statine este considerată justificată [8].

Este Important Să Fie Conștienți De Vasculita