Sindromul antifosfolipidic: clinică, diagnostic, tratament

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat ca un model unic de vasculopatie trombotică autoimună. Începutul studiului APS a fost pus acum aproximativ o sută de ani.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat ca un model unic de vasculopatie trombotică autoimună..

Începutul studiului APS a fost făcut în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann privind metoda de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. La efectuarea studiilor de screening, a devenit evident că o reacție Wasserman pozitivă poate fi detectată la multe persoane fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen este denumit „reacția biologică fals pozitivă Wassermann”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică din reacția Wassermann este o fosfolipidă încărcată negativ, numită cardiolipină. Introducerea determinării radioimunologice și apoi a determinării imuno-enzimelor (IFM) a anticorpilor împotriva cardiolipinelor (aKL) au contribuit la o mai bună înțelegere a rolului lor în bolile umane. Conform conceptelor moderne, anticorpii antifosfolipidici (AFL) sunt o populație eterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipidele încărcate negativ, rareori neutre și / sau proteinele serice care leagă fosfolipidele. În funcție de metoda de determinare, AFL este împărțit condiționat în trei grupuri: detectat folosind IFM folosind cardiolipină, mai rar decât alte fosfolipide; anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați folosind metode standard (anticorpi pentru proteine ​​C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Rezultatul unui interes intens pentru studierea rolului AFL și îmbunătățirea metodelor de diagnostic de laborator a fost concluzia că AFL este un marker serologic al unui complex de simptome particular, incluzând tromboză venoasă și / sau arterială, diverse forme de patologie obstetrică, trombocitopenie, precum și o gamă largă de afecțiuni neurologice, cutanate, cardiovasculare.. Din 1986, acest complex de simptome a început să fie desemnat sindrom antifosfolipid (AFS), iar în 1994, la simpozionul internațional privind AFL, s-a propus și utilizarea termenului „sindrom Hughes” - după reumatologul englez care a adus cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme..

Adevărata prevalență a APS în populație nu este încă cunoscută. Deoarece sinteza AFL este posibilă și în condiții normale, un nivel scăzut de anticorpi se găsește adesea în sângele oamenilor sănătoși. Conform diferitelor surse, frecvența de detectare aKL într-o populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titlurile ridicate sunt detectate destul de rar - la aproximativ 0,2% dintre donatori. Un pic mai des, AFL este detectat la vârstnici. Mai mult decât atât, semnificația clinică a AFL la persoanele „sănătoase” (adică la cele care nu au simptome evidente ale bolii) nu este complet clară. Adesea, în analize repetate, nivelul de anticorpi ridicați în determinările anterioare este normalizat..

S-a observat o creștere a frecvenței apariției AFL în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timp ce luați medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la sinteza crescută a AFL și depistarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu APS.

S-a dovedit că AFL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a afecta majoritatea proceselor care stau la baza reglării hemostazei, a cărei încălcare duce la hipercoagulare. Semnificația clinică a AFL depinde dacă prezența lor în serul din sânge este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Deci, manifestările APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aKL. Boala se dezvoltă mai ales la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticat la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatice autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5: 1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și mai caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și / sau arterială și patologia obstetrică. Cu AFS, navele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie, datorată leziunilor neinflamatorii și / sau trombotice ale vaselor și care se termină cu ocluzia lor. În cadrul APS, sunt descrise patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcției renale afectate, a ficatului, a organelor endocrine și a tractului gastro-intestinal. Dezvoltarea anumitor forme de patologie obstetrică este asociată cu tromboza vaselor placentei (tabelul 1).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv în debutul bolii. Cheagurile de sânge sunt localizate de obicei în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot fi adesea întâlnite în vene hepatice, portale, superficiale și alte. Este caracteristică embolia pulmonară repetată, ceea ce poate duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale datorate trombozei venei suprarenale centrale. Tromboza arterială în ansamblu apare de aproximativ 2 ori mai rar decât cea venoasă. Se manifestă prin ischemie și atacuri cardiace ale creierului, artere coronare, tulburări de circulație periferică. Tromboza arterei intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în prezența APS. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aortei abdominale. O caracteristică a APS este un risc ridicat de reapariție a trombozei. Mai mult, la pacienții cu prima tromboză în patul arterial, episoade repetate se dezvoltă și în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci în patul venos se observă tromboze repetate, de regulă.

Deteriorarea sistemului nervos este una dintre cele mai grave (potențial fatale) manifestări ale APS și include atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, encefalopatie ischemică acută, episindrom, migrenă, cornee, mielită transversă, pierdere auditivă senzorială și alte simptome neurologice și psihiatrice. Cauza principală a afectării SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterei cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (TIA) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și de multe ori preced un accident vascular cerebral timp de multe săptămâni și chiar luni. Reluarea TIA duce la demența cu infarct multiplu, care se manifestă prin afectare cognitivă, scăderea capacității de concentrare și a memoriei și a altor simptome nespecifice pentru APS. Prin urmare, este adesea dificil de diferențiat de demența senilă, de leziunile metabolice (sau toxice) ale creierului și de boala Alzheimer. Uneori ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valve și cavități ale inimii sau artera carotidă internă. În general, frecvența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu leziuni ale valvelor cardiace (în special la stânga).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional ca una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrenă intermitentă clasică la durere persistentă și insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain - Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversă, hipertonicitate parkinsoniană), a cărei dezvoltare este asociată și cu sinteza AFL. La pacienții cu APS, sunt frecvent observate boli veno-ocluzive ale ochilor. O formă a unei astfel de patologii este pierderea vederii tranzitorii (amauroza fugax). O altă manifestare - neuropatia optică este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în APS..

Afectarea cardiacă este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarct miocardic, boli cardiace valvulare, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardică, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza coronariană este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în timpul hiperproducției de AFL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții cu AFL pozitivi, în timp ce apare de obicei la bărbații mai mici de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiologic al APS este deteriorarea valvelor cardiace. Acesta variază de la anomalii minime detectate doar cu ecocardiografie (ușoară regurgitare, îngroșarea cuspelor valvei), până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență a valvelor mitrale, mai puțin adesea aortice și tricuspide). În ciuda distribuției pe scară largă, o patologie semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și care necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, se pot dezvolta rapid o deteriorare a valvulelor foarte puternică cu vegetația din cauza depozitelor trombotice, nedistinguibile de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetației pe valve, mai ales dacă sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete tambur”, creează probleme de diagnostic complexe și necesitatea unui diagnostic diferențial cu endocardită infecțioasă. În cadrul APS, este descrisă dezvoltarea cheagurilor de sânge cardiac care imită myxom.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (sub 2 g pe zi), fără funcționarea renală afectată, dar se poate dezvolta insuficiență renală acută cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtromboza intracubulară și este definită drept „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS au o leziune cutanată strălucitoare și specifică, în primul rând, Livedo reticular (găsit la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcerații post-tromboflebite, gangrena degetelor și degetelor de la picioare, hemoragii multiple în patul unghiilor și alte manifestări din cauza trombozei vasculare.

În caz de APS, se găsesc leziuni hepatice (sindromul Budd-Chiari, hiperplazie regenerabilă nodulară, hipertensiune portală), tract gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct de splină, tromboză mezenterică), sistemul musculo-scheletic (necroza aseptică a osului)..

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fătului poate apărea în orice moment al sarcinii, dar se observă ceva mai des în trimestrul II și III. În plus, sinteza AFL este, de asemenea, asociată cu alte manifestări, inclusiv gestoză târzie, preeclampsie și eclampsie, retardare de creștere intrauterină și nașteri premature. Dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții de la mame cu APS este descrisă, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentare a anticorpilor.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază între 70 și 100 x 109 / L și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent de factori de coagulare specifici, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemia hemolitică Coombs (10%) pozitivă, sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecvent.

Criterii de diagnostic

Simptomatologia cu mai multe organe și necesitatea testelor speciale de laborator de confirmare îngreunează în unele cazuri diagnosticul de APS. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii de clasificare preliminară, conform cărora diagnosticul de APS este considerat fiabil cu o combinație de cel puțin un simptom clinic și un laborator.

  • Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (arterială, venoasă, tromboză a vaselor mici). Tromboza trebuie confirmată folosind metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamații semnificative ale peretelui vascular).
  • Patologia sarcinii poate avea una dintre cele trei opțiuni:

- unul sau mai multe cazuri de deces intrauterin al unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de sarcină;

- unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt morfologic normal până la 34 de săptămâni de sarcină din cauza preeclampsiei severe, sau eclampsiei sau insuficienței placentare severe;

- trei sau mai multe cazuri consecutive de avort spontan până la 10 săptămâni de sarcină (cu excepția defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

  • IgL seric pozitiv sau IgM akl în titruri medii și mari, determinate cel puțin de două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, folosind un test imunosorbent legat de enzimă standardizat;
  • anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă, cel puțin cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, prin metoda standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că, cu APS, există un număr foarte mare de manifestări clinice care pot imita diferite boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită și alte APS, în unele cazuri, combinate cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui să fie suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetrică la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, în absența factorilor de risc pentru aceste afecțiuni patologice. Ar trebui exclusă cu tromboză inexplicabilă la nou-născuți, în cazuri de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp de tromboplastină parțial activat alungit în timpul unui studiu de screening..

APS a fost descris inițial ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (SLE). Cu toate acestea, s-a stabilit curând că APS se poate dezvolta în alte boli reumatice autoimune și non-reumatice (APS secundar). Mai mult, s-a dovedit că relația dintre hiperproducția AFL și tulburările trombotice este de natură mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice fiabile ale altor boli. Aceasta a servit drept bază pentru introducerea termenului „ASF primar” (PAFS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, PAFS este o formă nosologică independentă până la sfârșit nu este clară. De remarcat este incidența ridicată a PAFS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2: 1), care distinge PAFS de alte boli reumatice autoimune. Anumite manifestări clinice sau combinațiile lor se găsesc la pacienții cu PAFS cu o frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil heterogenității sindromului în sine. În prezent, trei grupuri de pacienți cu PAFS se disting în mod condiționat:

  • pacienți cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului inferior, care este adesea complicat de tromboembolism, în special în sistemul arterei pulmonare, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
  • pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai puțin adesea ocluzia altor artere, inclusiv coronariene; cel mai izbitor exemplu al acestei variante de PAFS este sindromul Sneddon;
  • femei cu patologie obstetrică (avorturi spontane repetate);

Pe parcursul APS, gravitatea și prevalența complicațiilor trombotice cu acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu o modificare a nivelului AFL și a activității bolii (cu APS secundar). La unii pacienți, APS se poate manifesta ca o coagulopatie acută, recurentă, adesea în combinație cu vasculopatia, afectând multe organe și sisteme vitale. Aceasta a servit drept bază pentru alocarea așa-numitului „ASF catastrofic” (CAFS). Pentru a determina această afecțiune, au fost propuse denumirile „coagulopatie acută diseminată - vasculopatie” sau „vasculopatie neinflamatoare distructivă”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAFS este infecția. Mai puțin frecvent, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau cu aportul anumitor medicamente. CAFS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda tratamentului continuu în 50% din cazuri este fatal.

Tratamentul cu APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor parametri de încredere clinici și de laborator care pot prezice reapariția tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale de tratament internațional acceptate, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor medicamentoase deschise sau pe o analiză retrospectivă a rezultatelor bolii..

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice cu APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care fezabilitatea numirii lor este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante indirecte (warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachetare (în principal doze mici de acid acetilsalicilic - ASA). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, semnificativ superioară celei de tromboză venoasă idiopatică. Se crede că majoritatea pacienților cu APS cu tromboză au nevoie de terapie anti-plachetă și / sau anticoagulante profilactice pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pe viață. În plus, riscul de tromboză primară și repetată în AFS trebuie redus prin influențarea factorilor de risc corectabili, cum ar fi hiperlipidemia (statine: simvastină - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; befibrat: - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ACE - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blockers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, antagonisti de calciu, antagoniști de calciu) normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, stil de viață sedentar, fumat, contraceptive orale etc..

La pacienții cu un nivel ridicat de AFL seric, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără patologie obstetrică în istorie), aceasta trebuie limitată la numirea unor doze mici de ASA (50-100 mg / zi). Cele mai preferate medicamente sunt aspirina cardio, ACC trombotice, care prezintă o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei membrane rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă vă permite să furnizați nu numai un efect antiplachetar fiabil, ci și să reduceți efectele adverse asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de APS (în principal cu tromboză) au nevoie de o terapie anticoagulantă mai agresivă. Tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puțin sigură (în comparație cu ASA) pentru prevenirea trombozei venoase și arteriale. Utilizarea de antagoniști ai vitaminei K necesită o monitorizare clinică și de laborator atentă. În primul rând, aceasta este asociată cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație datorită gravității sale depășește beneficiile obținute prin prevenirea trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, se observă reapariția trombozei după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la anulare). În al treilea rând, la pacienții cu APS, pot fi observate fluctuații spontane pronunțate ale raportului normalizat internațional (INR), ceea ce complică considerabil utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Cu toate acestea, toate cele de mai sus nu ar trebui să fie un obstacol în desfășurarea terapiei anticoagulante active la acei pacienți pentru care este de o importanță vitală (tabelul 2).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de saturație (5-10 mg de medicament pe zi) pentru primele două zile, și apoi în selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este recomandabil să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a atinge același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, atunci când sunt utilizate împreună, ambele reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și anti-tuberculoză) și îmbunătățesc efectul anticoagulant (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, propranolol, ranitidină etc..). Câteva recomandări ar trebui să fie făcute cu privire la dietă, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze precum broccoli, spanac, varză de Bruxelles și varză, napi, salată) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. Alcoolul exclus în timpul terapiei cu warfarină.

Datorită eficienței insuficiente a monoterapiei warfarinei, este posibilă efectuarea terapiei combinate cu anticoagulante indirecte și doze mici de ASA (și / sau dipyridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În caz de anticoagulare excesivă (INR> 4) în absența sângerării, se recomandă întreruperea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintei. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare, nu este suficient să se prescrie doar vitamina K (din cauza debutului întârziat la acțiune - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă înghețată proaspătă sau (de preferință) un concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele cu aminoachinolină (hidroxicloroquina - plaquenil, cloroquina - delagil) pot oferi profilaxia destul de eficientă a trombozei (cel puțin cu APS secundar împotriva SLE). Alături de efectul antiinflamator, hidroxiclorochina are un anumit antitrombotic (inhibă agregarea trombocitară și adeziunea, reduce dimensiunea cheagului de sânge) și efectele de scădere a lipidelor.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute cu APS este ocupat de anticoagulante directe - heparină și în special preparate cu heparină cu greutate moleculară mică (fraksiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cele acceptate în general.

CAFS utilizează întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate în afecțiuni critice la pacienții cu boli reumatice. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea lui (infecție, activitate a bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAFS nu are ca scop tratarea tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea tratamentului sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză largă, sindrom de detresă la adulți, insuficiență suprarenală etc.). Terapia pulsului se realizează, de regulă, conform regimului standard (1000 mg de metilprednisolonă intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednison, metilprednisolon) oral (1-2 mg / kg / zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g / kg timp de 4-5 zile (este deosebit de eficientă pentru trombocitopenie).

CAFS este singura indicație absolută pentru sesiunile de plasmafereză, care ar trebui combinate cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspăt înghețate și a terapiei pulsului cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g / zi) este indicată pentru dezvoltarea CAFS pe fundalul exacerbării LES și pentru prevenirea „sindromului de revenire” după plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei este justificată (5 ng / kg / min timp de 7 zile), cu toate acestea, datorită posibilității de a dezvolta tromboză „revenire”, tratamentul trebuie efectuat cu prudență.

Numirea glucocorticoizilor la femeile cu patologie obstetrică nu este prezentată în prezent, din cauza lipsei de date despre beneficiile acestui tip de terapie și din cauza frecvenței mari a efectelor secundare la mamă (sindromul Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și fătului. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată doar cu APS secundare pe fondul SLE, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea de anticoagulante indirecte în timpul sarcinii este, în principiu, contraindicată datorită efectului teratogen.

Standardul pentru prevenirea pierderilor fetale recidivante este doza mică de ASA, care se recomandă a fi luate înainte, în timpul sarcinii și după nașterea copilului (cel puțin 6 luni). În timpul sarcinii, doze mici de ASA sunt de dorit să fie combinate cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. În timpul administrării prin cezariană, administrarea de heparine cu greutate moleculară mică este anulată în 2-3 zile și este reluată în perioada postpartum cu trecerea ulterioară la administrarea de anticoagulante indirecte. Terapia cu heparină pe termen lung la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, prin urmare, pentru a reduce pierderea osoasă, trebuie recomandat carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară scăzută provoacă osteoporoză mai rar. Una dintre restricțiile privind utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de a dezvolta un hematom epidural, prin urmare, dacă există probabilitatea nașterii premature, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este oprit în cel mult 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g / kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu ASA și heparină și este indicată numai dacă terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenie moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundare, trombocitopenia este bine controlată de glucocorticoizi, medicamente cu aminochinolină și, în unele cazuri, doze mici de ASA. Tactica pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care amenință sângerarea, include utilizarea glucocorticoizilor în doze mari și imunoglobulină intravenoasă. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este metoda aleasă.

În ultimii ani, s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (tratament hepatoid, Emeran, duet sulodexid-wessel), inhibitori ai receptorilor trombocitari (ticlopidină, tagren, ticlopidină-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea incontestabilă a acestor medicamente.

Toți pacienții cu AFS ar trebui să fie urmăriți pe termen lung, a căror sarcină principală este de a evalua riscul reapariției trombozei și prevenirea acestora. Este necesară controlarea activității bolii de bază (cu APS secundar), depistarea și tratarea în timp util a patologiei concomitente, inclusiv complicații infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectabili pentru tromboză. S-a constatat că tromboza arterială, o incidență ridicată a complicațiilor trombotice și trombocitopeniei și prezența anticoagulantului lupus din markeri de laborator au fost prognostic factori defavorabili pentru mortalitatea în SAP. Pe parcursul APS, gravitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; regimurile universale de terapie, din păcate, sunt absente. Faptele menționate anterior, precum și simptomele cu mai multe organe necesită unificarea medicilor de diferite specialități pentru rezolvarea problemelor asociate cu gestionarea acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, candidat la științe medicale, profesor asociat
MMA ei. I.M.Sechenova, Moscova

Analiza anticorpilor împotriva fosfolipidelor

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor (AFL), analiză

Fosfolipide cu membrană celulară

Anticorpii față de fosfolipide (AFL) sunt răspunsul imunitar al organismului îndreptat împotriva componentelor propriilor celule. Motivul pentru apariția unor astfel de anticorpi este cel mai adesea în bolile infecțioase și utilizarea anumitor medicamente. Atacul autoimun inhibă funcția celulelor, provoacă formarea de cheaguri de sânge, perturbă cursul sarcinii, afectează negativ vasele de sânge și tulbură echilibrul natural în întregul corp.

Fosfolipidele sunt substanțe organice care alcătuiesc membranele tuturor celulelor corpului uman. Mențin flexibilitatea membranelor celulare, protejează celula de influențele externe, promovează transportul de nutrienți în întregul corp și participă la procesul de coagulare a sângelui. Identificați încălcările componentelor fosfolipide datorită interacțiunilor cu AFL permit testelor pentru a determina nivelul de IgM și IgG.

AFL contribuie la dezvoltarea diferitelor boli, în funcție de care organul este deteriorat din cauza efectelor acestora. AFL afectează peretele vascular, schimbându-și sarcina electrică. În același timp, factorii de coagulare a sângelui, care nu respectă rezistența, „se lipesc” de vase. Astfel, se începe procesul de tromboză în vasele din diferite locații ale corpului. Distrugerea fosfolipidelor de către autoanticorpi este însoțită de un complex de simptome care alcătuiesc întregul sindrom antifosfolipid (APS).

Indicații pentru studiu

Boala cardiacă necunoscută - indicație pentru analiză

Analiza nivelului de AFL se realizează în cazul cheagurilor de sânge, precum și cu o etiologie neclară a unor boli sau situații clinice. În practica medicală, există trei categorii de pacienți pentru care este necesar un studiu AFL:

  1. femei cu patologie obstetrică,
  2. pacienți cu tromboză neclară,
  3. tinerii cu boli de inimă dintr-un motiv idiopatic.

Ramuri înfundate ale arterei pulmonare - un motiv pentru trecerea testului

Analiza este prescrisă pentru următoarele manifestări:

  • Abordare obișnuită, avort spontan, retard de creștere a fătului, naștere prematură, gestoză târzie, naștere mortală, insuficiență placentară, ineficiență FIV.
  • Tromboza venelor și arterelor, gangrena membrelor, ulcerații ale picioarelor.
  • Încălcarea funcțiilor valvelor cardiace, accident vascular cerebral, atac ischemic, atac de cord.
  • Neoplasme maligne.
  • Migrene, hipertensiune arterială intracraniană.
  • Boli de țesut conjunctiv sistemic.
  • Ischemia creierului (tromboza arterei intracerebrale).
  • Detașare de retină (tromboză arterială retiniană).
  • Insuficiență renală (tromboză a arterei renale).
  • Blocarea arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia cu cheaguri de sânge.
  • Deteriorarea pielii.
  • Boală autoimună.
  • Număr redus de trombocite.

Pregătirea analizei

Drogurile ar trebui anulate

Pentru un rezultat fiabil, este necesar să respectați recomandările înainte de a lua sângele.

  1. Abține-te de la consum, consum de alcool, fumat cu 12 ore înainte de analiză.
  2. În ziua testului, nu trebuie să bei ceai sau cafea, poți bea apă simplă.
  3. Toate celelalte studii (ecografie, radiografie) trebuie efectuate după prelevarea unei probe de sânge..
  4. Rezultatele analizei pe AFL sunt afectate de medicamente - contraceptive hormonale, psihotrope, medicamente antiaritmice, de aceea este necesar să se excludă aportul acestora cu 5 zile înainte de analiză.
  5. Donează sânge pentru diagnostic dimineața.

Cum este studiul

Determinarea anticorpilor se realizează în conformitate cu algoritmul

AFL-urile includ un număr de autoanticorpi, dar nu toate imunoglobulinele sunt evaluate în studiu. Indicatori necesari în analiza pentru AFL: anticorpi împotriva IgM cardiolipinei, precum și IgG - anticoagulant lupus.

Anticorpii Cardiolipin sunt determinați prin testul imunosorbent legat de enzimă pentru AFL-dependent de b-2-glicoproteină 1. O bandă cu 8 tuburi a fost acoperită cu cardiolipină și s-a adăugat b-2-glicoproteină. Dacă AFL este prezent în proba de sânge, IgM se leagă de antigeni în faza solidă. Pentru a le detecta, este introdusă o pereche de antigen-anticorp de colorare a enzimei. Intensitatea culorii determină concentrația de anticorpi împotriva cardiolipinei.

De asemenea, se efectuează un studiu IgG, dar pe lângă evaluarea legării, sunt luați în considerare următorii parametri:

  • Determinarea fazei dependente de fosfolipide ale coagulării sângelui, ținând cont de tromboplastină și timp de caolin, precum și timpul de coagulare folosind venin de vipera divorțat, conform testului Russell.
  • Capacitatea de a corecta timpul alungit al testelor de diagnostic prin adăugarea plasmei normale fără plachete.
  • Evaluarea modificărilor de timp ale testelor de diagnostic la amestecarea unei probe de sânge cu un exces de fosfolipide.

Normă și abateri

Infecția streptococică poate denatura rezultatul

Valori de referință pentru un nivel AFL normal:

Rezultatul testului este evaluat împreună cu indicatorii studiilor suplimentare de laborator și instrumentale. Prezența doar a nivelurilor crescute de IgM sau IgG nu este suficientă pentru diagnostic.

Boli în care nivelul AFL crește:

  • infecții cauzate de bacteriile stafilococice și bacteriile streptococului;
  • tuberculoză;
  • rubeolă;
  • micoplasmoze;
  • Boala Filatov;
  • herpes;
  • pojar.

Heparina afectează rezultatele testelor

  • heparina,
  • Penicilină,
  • chinidina,
  • fenotiazină,
  • hydralazine,
  • procainamida,
  • Analogii sintetici ai estrogenului și progesteronului.

Decodarea rezultatului cercetării

Interpretare corectă - diagnostic corect

Test pozitiv. Un nivel AFL ridicat este interpretat:

  • risc de cheaguri de sânge;
  • risc de complicații în timpul sarcinii;
  • APS (în prezența altor indicatori confirmatori);
  • patologia sistemului vascular;
  • boli sistemice (lupus eritematos);
  • SIDA;
  • sifilis;
  • malarie.

Un test negativ înseamnă că nivelul de AFL nu a fost crescut, dar dacă există simptome evidente, analiza este reasignată..

Anticorpi împotriva fosfolipidelor și sindromului antifosfolipidic (APS)

Ce sunt fosfolipidele?

Fosfolipidele sunt o componentă universală a membranelor celulare ale celulelor sanguine, vaselor de sânge și țesutului nervos. Fosfolipidele membranelor celulare joacă un rol important în inițierea coagulării sângelui.

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor?

Uneori, sistemul imunitar al organismului produce anticorpi pentru unii dintre fosfolipidele proprii (agresiune autoimună). Interacțiunea autoanticorpilor cu fosfolipidele duce la deteriorarea funcției celulare. Anticorpii împotriva fosfolipidelor celulelor vasculare de suprafață conduc la vasoconstricție, supără echilibrul dintre sistemele de coagulare și anticoagulare în direcția cheagurilor de sânge.

Ce este APS?

Boala, care se bazează pe formarea în organism într-un titru mare (cantitate) de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipidele, se numește sindrom antifosfolipidic (APS).

Cine are anticorpi la fosfolipide?

Un anumit nivel de autoanticorpi fosfolipidici este prezent în sângele tuturor oamenilor. Boala este nivelurile exacte ale anticorpilor..

APS este o boală permanentă sau o afecțiune temporară a organismului?

Distingeți între APS primar și secundar. Primar - aceasta este o reacție temporară a organismului la un fenomen, fără patologii autoimune, secundarul este caracterizat printr-o creștere constantă a nivelului de anticorpi la fosfolipide, ca urmare a bolilor autoimune.

Ce este AFS periculos pentru non-gravide?

Sunt afectate vasele inimii, creierului, rinichilor, ficatului, glandelor suprarenale. Riscul de a dezvolta tromboza venelor, infarctul miocardic crește. APS poate fi însoțită de o încălcare a circulației cerebrale cu dezvoltarea unui accident vascular cerebral, patologie neurologică, leziuni ale pielii.

APS și sarcină. Care este sindromul pentru mamele în așteptare??

În timpul sarcinii, pe fondul APS, riscul de deces fetal, avort spontan, abrupt placentar, malnutriție fetală și hipoxie, patologii intrauterine crește.

Cât de des este AFS?

În SUA, frecvența de detectare a autoanticorpilor la fosfolipide în populație este de 5%. Dacă se găsește în sângele femeilor însărcinate, atunci fără tratament, 95% au un avort spontan și / sau decesul fătului. În țara noastră, rata de detectare a anticorpilor împotriva cardiolipinei (unul dintre fosfolipide) la pacienții cu avort obișnuit este de 27,5-31%

Când nu este prea târziu pentru a fi testat pentru AFS?

Studiile au arătat că, cu orice geneză de avort spontan, un aspect patogenetic important este insuficiența placentară. Și atunci când este exprimat clinic, orice opțiuni de tratament sunt inutile. În fazele inițiale trebuie detectate încălcări ale fluxului sanguin uteroplacental. Este necesară tratarea insuficienței placentare din primul trimestru de sarcină. Acest lucru se datorează faptului că în procesul de tulburări de coagulare a sângelui, o anumită substanță (fibrină) este depusă pe pereții vaselor placentei. Terapia va opri procesul de depunere, dar nu va elimina din vase ceea ce a fost deja întârziat, adică nu va normaliza vasele.

Cum să aflu dacă am AFS?

Treceți un test de laborator pentru anticorpi la fosfolipide. În prezent, la un examen de laborator la un pacient cu sindrom de anticorp antifosfolipidic suspectat, sunt utilizate trei metode. Pentru a confirma diagnosticul, rezultate pozitive de la cel puțin unul dintre ele sunt suficiente. În primul rând, titlul anticorpilor IgG la fosfolipide poate fi crescut. În al doilea rând, rezultatele testului anticoagulant lupus pot fi pozitive. În al treilea rând, datorită inactivării fosfolipidelor în serul din sânge, timpul tromboplastinei parțiale activate poate fi prelungit (parametrul APTT în hemostasiograma).

Care sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor?

Principalele ținte ale anticorpilor sunt cardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilglicerolul, fosfatidilinositolul, fosfatidilcolina, acidul fosfatidilic și glicoproteinele înrudite - 2-glicoprotein-1, annexina V, protrombinina (C) proteină anticoagulantă (PAP-1).

Și toate acestea trebuie predate?!

Pentru diagnosticul diferențial al sindromului antifosfolipidic, este necesar să se detecteze anticorpi pentru cardiolipină și anticorpi pentru fosfatidilserină.

Cât de precisă este analiza anticorpilor împotriva fosfolipidelor?

Dacă se detectează anticorpi antifosfolipidici, pot exista diferențe interlaboratorii semnificative. Este conectat cu:

  • fluctuații temporare individuale în titlul anticorpilor antifosfolipidici din sângele pacienților;
  • reacție pozitivă tranzitorie datorită prezenței infecțiilor virale și a altor infecții la momentul colectării sângelui;
  • erori de prelevare de sânge pentru studiul și prepararea plasmei sărace plachetare;
  • standardizarea insuficientă a testelor de laborator pentru determinarea anticorpilor antifosfolipidici.

Dacă se detectează anticorpi împotriva fosfolipidelor, AFS este inevitabilă?

Determinarea anticorpilor antifosfolipidici la un pacient nu indică întotdeauna dezvoltarea sindromului antifosfolipidic.

APS are manifestări clinice??

Manifestări clinice ale unui nivel ridicat de anticorpi împotriva fosfolipidelor:

  • patologie obstetrică cu dezvoltarea AFS (avort obișnuit, sarcină nedezvoltată, moarte fetală, dezvoltare de preeclampsie și eclampsie, retard de creștere intrauterină, naștere prematură);
  • tulburări hematologice (trombocitopenie - trombocite în regiunea limitei inferioare a normalului);
  • boli pulmonare (embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară trombotică, hemoragie pulmonară);
  • boli cardiovasculare (infarct miocardic, leziuni ale valvelor cardiace, contractilitate miocardică afectată, tromboză atrială, hipertensiune arterială);
  • boli ale sistemului nervos (accident vascular cerebral, accident cerebrovascular, sindrom convulsiv, tulburări mintale, cefalee asemănătoare migrenei);
  • boli ale ficatului (infarct hepatic, hepatomegalie, creșterea concentrației enzimelor hepatice, hiperplazie regenerativa nodulară);
  • anomalii vasculare (reticulul ochiurilor, necroza cutanată a extremităților inferioare distale, hemoragie în patul subungual, noduli ai pielii);
  • boli ale extremităților (tromboză venoasă profundă, tromboflebite, gangrenă);
  • boala renala (tromboza arterei renale, infarct renal, microtrombosi intracubulare, urmata de aparitia insuficientei renale cronice).

De ce crește nivelul de antifosfolipide?

  • Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, reumatism).
  • Boli oncologice (în special limfoproliferative).
  • Boli infecțioase (tuberculoză, stafilococ, infecții streptococice, rujeolă, mononucleoză, rubeolă, micoplasmă, infecții herpetice).
  • Efectele anumitor medicamente (antiaritmice, psihotrope, contraceptive hormonale, novocainamidă, chinidină) și substanțe toxice.
  • Reactii alergice.

Cum să scapi de anticorpi împotriva fosfolipidelor înainte de sarcină?

  • Vindecați toate procesele infecțioase detectate, reluați testele antifosfolipide în trei săptămâni.
  • Dacă acestea nu dispar, insuflați imunoglobulina. Uneori, merită să normalizăm parametrii imunologici înainte de sarcină, folosind plasmafereză. După 3-4 ședințe de plasmafereză cu un gard de aproximativ 800 ml de plasmă, anticorpii antifosfolipide dispar mai mult de 3 luni, deoarece anticorpii antifosfolipidici au o greutate moleculară destul de mare și se acumulează foarte lent. Cu toate acestea, procedura are o serie de caracteristici care pun la îndoială eficiența acesteia..

Când este diagnosticat APS??

Condiții de diagnostic pentru sindromul antifosfolipid: - cel puțin un semn clinic (simptome) și un semn de laborator (analiza sindromului antifosfolipid); - testele antifosfolipidice trebuie să fie pozitive de cel puțin 2 ori în 3 luni.

Diagnosticul sindromului antifosfolipid: de ce avem nevoie de două teste cu o pauză atât de lungă?

Se observă o creștere uniformă pe termen scurt a conținutului tuturor anticorpilor embriotropi în bolile infecțioase și inflamatorii acute (bacteriene sau virale). Pe măsură ce boala scade (după 1-3 săptămâni), conținutul de anticorpi revine de obicei la normal. Astfel de modificări pe termen scurt în producția de astfel de anticorpi, de regulă, nu afectează cursul dezvoltării fetale. O creștere prelungită a conținutului de anticorpi embriotropi este adesea un semn al bolilor și sindroamelor autoimune existente sau în curs de dezvoltare (în special, sindromul antifosfolipidic). Creșterea persistentă (mai mult de 1,5-2 luni) a conținutului seric al tuturor sau a unor anticorpi embriotropi poate duce la infertilitate, patologia sarcinii și afectează negativ formarea fătului. După o boală infecțioasă acută, se observă o scădere pe termen scurt a conținutului tuturor anticorpilor embriotropi. După 2-3 săptămâni. numărul de anticorpi revine de obicei la normal. Astfel de modificări pe termen scurt în producția de astfel de anticorpi, de regulă, nu afectează cursul dezvoltării fetale. O scădere prelungită a producției tuturor anticorpilor embriotropi este un semn al unei scăderi generale a activității sistemului imunitar (afecțiuni imunosupresoare). Cauza acestui lucru este cel mai adesea infecții virale cronice și intoxicație cronică. O scădere prelungită a producției de anticorpi embriotropi este adesea însoțită de avort.

Dacă anticorpii împotriva fosfolipidelor nu au fost crescuți înainte de sarcină, APS se poate dezvolta în timpul sarcinii?

Poate sa. Principalul (dar nu singurul) factor de risc cunoscut în acest caz este infecția. În timpul sarcinii, imunitatea suferă modificări, iar infecțiile în stare latentă se pot agrava. Formarea anticorpilor antifosfolipidici face parte din patogeneza procesului infecțios în timpul sarcinii. Anticorpii produși pe fundalul infecției duc la dezvoltarea complicațiilor sarcinii și necesită terapie adecvată. Cu sindromul antifosfolipid, care se derulează pe fondul micoplasmei și al infecției mixte, se dezvoltă cele mai severe, adesea ireversibile, sarcini ale sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic și sarcina: cum se tratează APS?

Terapie pentru femeile însărcinate cu APS: aspirină în doze mici (de obicei, un comprimat trombo-Assa pe zi), injecții cu heparină (uneori fraxiparină), perfuzie intravenoasă a unei soluții normale de imunoglobulină umană (IVIg). Aspirina începe să fie luată deja în ciclul de planificare..

Care este prognosticul pentru următoarea sarcină, supusă terapiei?

Foarte pozitiv, deoarece anticoagulantele directe (heparină și derivați) nu vor permite coagularea sângelui în niciun caz.

Ce să faci după naștere?

Terapia cu anticoagulante și agenți antiplachetare trebuie continuată după naștere, datorită faptului că potențialul trombofil crește la maxim până la sfârșitul sarcinii, ceea ce înseamnă că tromboembolismul masiv al arterei pulmonare este posibil după nașterea cu succes..

Sindromul antifosfolipidic

Versiune: Recomandări clinice ale Federației Ruse (Rusia)

informatii generale

Scurta descriere

Asociația Reumatologilor din Rusia a Organizației Publice Ruse

Ghiduri clinice federale pentru tratamentul sindromului antifosfolipidic

Recomandările clinice „Sindromul antifosfolipidic” au trecut un examen public, aprobat și aprobat pe 17 decembrie 2013, în cadrul unei ședințe a Plenului Consiliului de administrație al ARR, organizat în colaborare cu comisia relevantă a Ministerului Sănătății din Federația Rusă cu privire la specialitatea „Reumatologie”. (Președinte ARR, academician al RAS - E.L. Nasonov)

Recomandări pentru tratamentul sindromului antifosfolipidic
Reshetnyak T.M.

Sindromul antifosfolipid (APS) - un complex de simptome care include tromboză recurentă (arterială și / sau venoasă), patologie obstetrică (de obicei sindrom de pierdere a fătului) și este asociată cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (AFL): anticorpi anticardiolipinici (aKL) și / sau lupus (VA) și / sau anticorpi împotriva b2-glicoproteinei I (anti-b2-GP I). APS este un model de tromboză autoimună și se referă la trombofilie dobândită [1,2].

Cod 10 ICD
D68.8 (în secțiune alte afecțiuni ale coagulării sângelui; defecte de coagulare asociate cu prezența "anticoagulantelor lupus" O00.0 spontan în timpul sarcinii patologice)

Diagnostice

Criterii de diagnostic

Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru APS [2]

Criterii clinice:
1. Tromboză vasculară
Unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau mică a vaselor de sânge în orice țesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată prin imagistică sau Doppler sau morfologic, cu excepția trombozei venoase superficiale. Confirmarea morfologică trebuie prezentată fără inflamații semnificative ale peretelui vascular.
2. Patologia sarcinii
a) unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de gestație (semnele morfologice normale ale fătului sunt documentate prin ecografie sau examinarea directă a fătului) sau
b) unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt morfologic normal înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei sau eclampsiei severe sau insuficienței placentare severe sau
c) trei sau mai multe cazuri consecutive de avort spontan până la 10 săptămâni de gestație (cu excepția defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne sau paterne)
Criterii de laborator
1. Anticorpi împotriva izotipurilor IgG sau IgM cardiolipin detectate în ser, cu titruri medii sau mari, de cel puțin 2 ori timp de 12 săptămâni, folosind un test imunosorbent standard legat de enzimă.
2. Anticorpi pentru a izotipului IgG și / sau IgM Ig-glicoproteină I, detectate în ser în titluri medii sau mari, de cel puțin 2 ori în 12 săptămâni, folosind un test imunosorbent standard legat de enzimă.
3. Anticoagulant Lupus în plasmă, în două sau mai multe cazuri cu un interval de cel puțin 12 săptămâni, determinat în conformitate cu recomandările Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază (grup de cercetare dependent de VA / fosfolipid)
a) prelungirea timpului de coagulare plasmatică în testele coagulologice dependente de fosfolipide: APTT, KVS, timp de protrombină, teste cu otrăvuri Russell, timp de textarină
b) lipsa corecției alungirii timpului de coagulare a testelor de screening în testele de amestecare cu plasma donatoare
c) scurtarea sau corectarea alungirii timpului de coagulare a testelor de screening cu adăugarea de fosfolipide
e) excluderea altor coagulopatii, cum ar fi un inhibitor al factorului VIII de coagulare sau al heparinei (extinderea testelor de coagulare a sângelui dependente de fosfolipide)

Notă. Anumite APS sunt diagnosticate în prezența unui criteriu clinic și unul serologic. APS este exclus dacă AFL fără manifestări clinice sau manifestări clinice fără AFL sunt detectate mai puțin de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani. Prezența factorilor de risc congenital sau dobândiți pentru tromboză nu exclude APS. Pacienții trebuie stratificați cu a) prezența și b) absența factorilor de risc pentru tromboză. În funcție de pozitivul pentru AFL, se recomandă ca pacienții cu AFS să fie divizați în următoarele categorii: 1. identificarea mai multor markeri de laborator (în orice combinație); IIa. Numai VA; Llc. numai akl; numai anticorpi împotriva b2-glicoproteinei I.

Un profil specific AFL poate fi identificat ca risc ridicat sau mic pentru tromboza ulterioară.

Tabelul 2. Riscul ridicat și scăzut al diverselor AFL pentru tromboză ulterioară [3]

Risc ridicat
Anticoagulant Lupus pozitiv (VA)
Positivitatea a trei tipuri de anticorpi antifosfolipidici (anticorpi BA + la cardiolipină (aKL) + anti-β2- anticorpi glicoprotein1 (a-β2-GP1)
Poziționalitate persistentă izolată AKL la niveluri ridicate și medii a
Risc scazut
Creștere izolată periodic în fiecare dintre AFL la nivel mediu și scăzut

a Testat doar pentru lupusul eritematos sistemic (SLE)

Recomandările sunt clasificate în conformitate cu sistemul American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: rezistența recomandărilor se bazează pe raportul risc / beneficiu: clasa 1: recomandare „puternică” = „recomandăm”; recomandare clasa 2 „slabă” = „Ne sfătuim.” Calitatea dovezilor este clasificată: dovezi științifice de înaltă calitate = A; calitate medie = B; calitate scăzută sau foarte mică = C, deci există 6 clase posibile de recomandări: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS depinde de manifestările clinice. Există o serie de boli determinate și dobândite genetic care duc la pierderi recurente de sarcină, complicații tromboembolice sau ambele în același timp (tabelul 3).

Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al sindromului antifosfolipidic

boliManifestari clinice
Vascularită sistemică
Poliarterita nodosaSL, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii, necroză cutanată, leziuni ale sistemului nervos central, rinichi
Tromboangiita obliterană (Buerger - boala Vinivarter)Flebita migratorie recurentă, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii, necroză cutanată, infarct miocardic, tromboză vasculară mezenterică, afectare a sistemului nervos central
Vascularită hemoragicăErupții hemoragice ale pielii, ulcere și necroză cutanată, leziuni renale
Arterita temporala (boala Horton)Tromboza arterei retiniene, dureri de cap
Aortoarterita nespecifică (boala lui Takayasu)Sindromul arcului aortic, deteriorarea valvelor cardiace
TTP (boala Moshkovits)Tromboză vasculară recurentă de diferite calibre, trombocitopenie, anemie autoimună hemolitică
Sindromul uremic hemoliticTromboză vasculară recurentă de diferite calibre, leziuni renale, anemie hemolitică, hemoragie
Vasculita cutanatăUlcere și necroză a pielii, vascularită vie
Boli reumatice
Febra reumatică acutăFormarea de defecte cardiace, tromboză vasculară a diferitelor localizări (adesea sistemul nervos central și membre) prin mecanismul tromboembolismului cardiogen
Moneda greaTromboza, tulburări hematologice, vii
sclerodermiaLivedo, gangrenă distală a extremităților, ulcerații ale pielii
Trombofilia
Ereditare (ca urmare a mutațiilor factorilor de coagulare, anticoagulante plasmatice)Tromboză vasculară recurentă de diferite calibre și localizare, ulcerații ale pielii
DICComplicații tromboembolice, trombocitopenie, ulcerații ale pielii
Boli infecțioase
Tuberculoza, hepatita virala etc..Tromboembolism, mielită transversă, Livedo

Diagnosticul diferențial cu boli tromboembolice depinde de patul vascular implicat (venoase, arteriale sau ambele).

În cazul ocluziilor venoase, dacă se determină numai tromboză venoasă sau embolie pulmonară, în cercul diagnosticului diferențial sunt incluse următoarele:
Trombofilie dobândită și genetică;
Defecte în fibrinoliză;
Boli neoplazice și mieloproliferative;
Sindrom nefrotic.

Persoanele cu tromboză venoasă sub 45 de ani cu rude de gradul întâi de rudenie cu tromboză la o vârstă fragedă trebuie examinate pentru trombofilie genetică. Astăzi este clar că studiul AFL ar trebui efectuat în unele boli endocrine: boala Addison și hipopituitarismul (sindromul Schenic). Deși un indiciu al trombozei venoase este un indicator al stării trombofile, în același timp, unele manifestări clinice concomitente pot fi un semn al unei boli sistemice cu un risc mai mare de tromboză venoasă. De exemplu, un istoric de ulcere dureroase ale mucoaselor din gură și a organelor genitale la pacienții tineri cu tromboză venoasă ar trebui să sugereze un diagnostic al bolii Behcet, în care sunt afectate vase de orice calibru precum APS..

Dacă este detectată tromboza numai a patului arterial, sunt excluse următoarele boli:
ateroscleroza
Embolism (cu fibrilație atrială, mixom al atriului, endocardită, emboli colesterol), infarct miocardic cu tromboză a ventriculelor inimii;
Condiții de descompunere (boala lui Kesson);
TTP / sindromul uremic hemolitic.

O atenție deosebită este necesară la pacienții tineri cu accident vascular cerebral, în care AFL în sânge este detectat în mai mult de 18% din cazuri (L. Kalashnikova). Unii pacienți pozitivi cu AFL pot avea manifestări clinice similare cu scleroza multiplă, care sunt rezultatul infarctului cerebral multiplu confirmat prin neuroimagistică (RMN). Un tip similar de afectare a SNC se observă în scleroza multiplă și în arteriopatia autosomală dominantă cerebrală cu atacuri de cord subcorticale și leucencefalopatie. Acești pacienți trebuie chestionați cu atenție despre prezența rudelor cu accident vascular cerebral și demență la o vârstă fragedă în familii. În studiul autopsiilor unor astfel de cazuri, se găsesc multiple infarcturi profunde, mici, cerebrale și leucencefalopatie difuză. Acest defect genetic este legat de al 19-lea cromozom..

Cu tromboza combinată (arterială și venoasă), următoarele sunt incluse în cercul diagnosticului diferențial:
Încălcări ale sistemului de fibrinoliză (disfibrinogenemie sau deficiență de activator plasminogen);
Homocysteinemia;
Boli mieloproliferative, policitemie;
Hemoglobinurie nocturnă paradoxală;
· Hiperviscozitatea sângelui, de exemplu, cu Waldstrom macroglobulinemia, boala celulelor secera etc.;
vasculita;
Embolie paradoxală.

Cu o combinație de ocluzii recurente ale microvasculaturii cu trombocitopenie, se face un diagnostic diferențiat între microangiopatii trombotice (tabelul 4).

Tabelul 4. Principalele semne clinice și de laborator asociate cu trombocitopenie în sindromul antifosfolipidic și microangiopatii trombotice

semneAFSSAMCTTPGHEAŢĂ
Implicarea rinichilor+ -+ ++ -+ -
Implicarea SNC+ -+ ++++ -
Insuficiență multiplă de organ+ -+ ++++-
hemoragiile- -± -+ -+ +
Anticorpi plachetare+ -+ -- -- -
Reacția directă a lui Coombs este pozitivă+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
hipofibrinogenemie- -± -- -+ +
Extensie APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
hipocomplementia+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Notă: APS - sindrom antifosfolipidic, KAFS - APS catastrofal, TTP - purpura trombocitopenică trombotică, DIC - coagulare intravasculară diseminată, APTT - timp tromboplastin parțial activat, PDF - produse de degradare a antigenului fibrinogen, antigen anti-factor, factor anti-inflamator - ANP.
* test de amestec negativ (la determinarea anticoagulantului lupus).
# test de amestec pozitiv (la determinarea anticoagulantului lupus).
≠ TTP poate fi asociat cu SLE.
§ ICE poate fi asociat cu CAFS.

Diagnosticul diferențial dintre APS și angiopatii trombotice este adesea complicat. Trebuie avut în vedere faptul că trombocitopenie minoră cu APS poate fi asociată cu activarea trombocitelor și consumul acestora; multe manifestări clinice și de laborator pot fi comune pentru SLE și TTP. TTP se poate dezvolta la pacienții cu SLE și, invers, AFL poate fi cu TTP, sindrom hemolitic-uremic și sindrom HELLP, iar DIC este remarcat în CAFS. Studiul AFL ca teste de screening este indicat pacienților cu trombocitopenie de origine necunoscută, în special la femeile însărcinate cu trombocitopenie, când riscul de hemoragii datorate trombocitopeniei și riscul de tromboză din cauza AFL agravează rezultatul atât la făt, cât și la mama.

Manifestările pielii, printre care cele mai frecvente vii, pot apărea în diferite boli reumatice. Mai mult, necroza pielii, ulcerațiile pielii, decolorarea pielii de la paloare la roșeață necesită excluderea vasculitei sistemice, precum și a vasculitei secundare datorate infecțiilor. Pyoderma gangrenosă este, de asemenea, adesea o manifestare a pielii a bolilor reumatice sistemice, dar există raporturi de cazuri..

Patologia valvelor cardiace necesită excluderea endocarditei infecțioase, febră reumatică cronică. Tabelele 5 și 6 prezintă semnele care apar cu aceste patologii. După cum puteți vedea, există o serie de caracteristici similare. Febra reumatică (RL) și APS sunt două boli cu un tablou clinic similar. Factorul declanșator în ambele patologii este infecția. În RL, este dovedit un agent infecțios, streptococ b-hemolitic din grupul Streptococcus pyogenes. Mimetica moleculară între microb și moleculele țesutului cardiac explică etiologia bolii RL, mecanisme similare apar și cu APS. Momentul dezvoltării bolii după infecția cu RL și APS este diferit. RL este indusă în primele trei săptămâni după infecție, există o legătură clară cu infecția streptococică transmisă, în timp ce cu APS majoritatea cazurilor se dezvoltă în funcție de mecanismul „accident vascular cerebral și kilometraj”, adică. dezvoltarea bolii este întârziată în timp. Natura afectării valvelor cardiace este de asemenea diferită. Cu AFS, stenoza valvulară se dezvoltă rar și, spre deosebire de stenoza reumatică, acești pacienți, conform datelor noastre, nu au avut comisie de comisie, îngustarea deschiderii a fost cauzată de o suprapunere mare tromboendocardică și deformitatea prospectului.

Tabelul 5. Diagnosticul diferențial al bolilor de valvă cardiacă în sindromul antifosfolipid, febră reumatică și endocardită infecțioasă

semneAFSFebră reumaticăEndocardită infecțioasă
Febră+/ -+/ -+
Leucocitoza--+
CRP--+
Hemocultură--+
AFL+--
Echo KGÎngroșarea difuză sau locală către partea de mijloc a canei sau a bazei saleÎngroșarea limitată a valvelor care implică partea superioară, îngroșarea coardelor și fuziunea, calcificarea valveiSuprapunere limitată pe atrială sau aortică sau atrioventriculară cu ruperea valvei
semneORLAFS
Deformitatea valvei cardiace++
HistologieGranuloame Ashof-TalaevFibroză (colagen IV)
TratamentProtetice cu valveProtetice cu valve
Înfrângerea CNS (coreea)++
Infecţie+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes și colab.
Mimetica moleculară++
Infiltrarea țesuturilor de către limfocite+,
inclusiv T reactiv cu celulele M-proteice
+,
inclusiv T reactiv cu b2 GP1
hlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Depozite complementare++
Expresia moleculelor de adeziuneVCAM-ia1-integrin
anticorpiiProteină M și miozină, GlcNA, laminină, GP2 b2b2 GP1 la cardiolipină și protrombină, annexina-V, proteină M

Patologia obstetrică a APS necesită, de asemenea, confirmarea de laborator și excluderea altor cauze de pierdere a sarcinii. Acestea sunt trombofilie genetică și patologie inflamatorie a organelor genitale. AFL poate fi detectat în boli infecțioase la niveluri pozitive mici sau medii, iar studiile AFL repetate după 12 săptămâni sunt necesare pentru a exclude o conexiune cu infecția..

În concluzie, trebuie subliniat faptul că APS este o tromboză indusă de anticorpi, baza căreia diagnosticul, împreună cu manifestările clinice, este prezența obligatorie a markerilor serologici. Patologia obstetrică cu APS trebuie considerată o complicație trombotică. Un singur test AFL nu permite verificarea sau excluderea AFS.

Tratament

Linii directoare pentru managementul pacienților cu APS cu tromboză

1. Managementul pacienților cu tromboză arterială și / sau venoasă și AFL care nu colectează criteriile pentru AFS fiabile (markeri serologici la niveluri scăzute) nu diferă de gestionarea AFL a pacienților negativi cu rezultate trombotice similare (nivel de dovezi 1C)
Comentarii O revizuire sistematică indică faptul că pacienții cu tromboembolie venoasă și AFL, chiar dacă nu colectează criterii de laborator pentru diagnosticul AFS, tratamentul anticoagulant nu diferă de gestionarea pacienților cu tromboză care nu sunt asociați cu AFL [7,8]. De obicei, heparinele sunt prescrise inițial: nefracționate (normale), sau cu greutate moleculară mică sau pentasacharide, urmate de transferul la antagoniști ai vitaminei K (AVK) (warfarină).

2. Se recomandă ca pacienții cu anumite APS și prima tromboză venoasă să prescrie antagoniști ai vitaminei K (AVK) cu o valoare țintă a raportului internațional normalizat (INR) în intervalul 2,0-3,0 (nivel de dovezi 1B)
Comentarii Două studii clinice [9,10] au arătat că un nivel de intensitate mare (INR> 3,0) de hipocoagulare nu depășește nivelul standard (INR 2,0-3,0) în prevenirea recurenței trombozei și a fost asociat cu complicații hemoragice mai frecvente. Într-una din lucrările [11], comparând cele două moduri de intensitate ridicată și standard, s-a arătat că o intensitate ridicată a hipocoagulării a fost asociată cu o frecvență ridicată a sângerării, dar, în mod paradoxal, și cu complicații tromboembolice mai frecvente, care este aparent asociată cu fluctuația frecventă a INR.

3. Pacienții cu anumite APS și tromboză arterială trebuie să primească warfarină cu INR țintă> 3.0 sau să se combine cu doze mici de aspirină (INR 2.0-3.0). (Nivelul dovezilor nu este evaluat din cauza lipsei consimțământului. Unii membri ai comisiei sunt de părere că doar agenții antiplachetar (aspirină sau clopidogrel) sau AVC cu un INR țintă de la 2,0-3,0 vor fi la fel de justificați în aceste situații)
Comentarii Într-un studiu retrospectiv [12], s-a remarcat că nici aspirina cu doze mici, nici antagoniștii de vitamina K cu obținerea hipocoagulării standard (de intensitate medie) nu au fost eficiente pentru tromboprofilaxia secundară la pacienții cu AFL și tromboză arterială. Un alt studiu prospectiv de doi ani [13] nu a remarcat diferențe în ceea ce privește răspunsul la aspirină sau la anticoagulante la pacienții cu AVC, pozitive sau negative. Cu toate acestea, acest studiu nu poate fi extrapolat la populația de pacienți cu accident vascular cerebral și AVS fiabile; nivelurile de AFL au fost studiate la începutul includerii în studiu, ceea ce ar putea duce la includerea pacienților cu AFL pozitiv tranzitorii. Diferențele de intensitate a hipocoagulării au fost discutate în ultimii 10 ani. Într-o revizuire sistematică [7], s-a ajuns la o concluzie: pentru APS fiabile, a fost observat un risc ridicat de recidivă cu hipocoagulare standard, recurența trombozei a fost mai puțin frecventă cu INR> 3.0. Mai mult decât atât, moartea din cauza sângerării a fost mult mai puțin frecventă decât moartea din cauza trombozei [7].

4. Evaluarea riscului de sângerare la un pacient trebuie efectuată înainte de numirea unui grad ridicat de hipocoagulare sau a unei combinații de anticoagulante și agenți antiplachetare (nivelul dovezilor nu este absolvit)

5. Pacienții fără SLE cu un episod de accident vascular cerebral care nu este asociat cu mecanismul cardioembolic, cu profil AFL de tromboză cu risc scăzut și prezența factorilor provocatori reversibili pot fi considerați separat candidați pentru prescrierea medicamentelor antiplachetare (nivelul dovezilor nu este absolvit)

6. Pacienții cu APS și tromboză fiabile trebuie să beneficieze de terapie antitrombotică mult timp (pe viață) (nivel de dovezi 1C)

7. Pacienții cu un caz de tromboză venoasă cu profil AFL cu risc scăzut și factori de precipitare tranzitorii cunoscuți, terapia anticoagulantă poate fi limitată în termen de 3-6 luni (nivelul dovezilor nu este absolvit)

8. Pentru pacienții cu AFL, dar fără SLE și fără tromboză anterioară, cu profil AFL cu risc ridicat, se recomandă administrarea pe termen lung a unor doze mici de aspirină, în special în prezența altor factori de risc pentru tromboză (nivel de dovezi 2C)
Comentarii Prevenția primară a trombozei trebuie efectuată la pacienții cu SLE cu AFL sau cu factori de risc cardiovascular clasici, deși este contestată eficacitatea aspirinei în aceste cazuri, în principal la pacienții fără LES [14,15,16,17,18]

9. Pacienților cu SLE cu VA pozitiv sau aKL persistent pozitiv la nivel mediu sau înalt sunt recomandate tromboprofilaxie primară cu hidroxicloroquina (GC) (nivel de dovezi 1B, unii membri ai comisiei speciale au susținut nivelul de probă 2B pentru utilizarea GC) și doze mici de aspirină (nivel de dovezi 2B)
Comentarii GC, pe lângă efectul său antiinflamator, are un efect antitrombotic prin inhibarea agregării plachetare și eliberarea acidului arahidonic din trombocitele activate [18].

10. Tromboprofilaxia este recomandată tuturor purtătorilor de AFL în situații cu risc ridicat de tromboză, cum ar fi intervenții chirurgicale, imobilizare prelungită și perioada postpartum (nivel de evidență 1C)

11. La toți pacienții cu profil AFL cu risc ridicat, factorii cardiovasculari trebuie monitorizați indiferent de prezența trombozei anterioare, de SLE concomitent sau de manifestări suplimentare ale APS (nivelul dovezilor nu este gradat)
Comentarii Pacienții cu APS au adesea alți factori de risc cardiovascular suplimentari, cum ar fi hipertensiunea, fumatul, hipercolesterolemia, contraceptivele orale [19,20,22,23]. Într-un studiu de caz de control [24], riscul de accident vascular cerebral a fost dublat la femeile cu VA comparativ cu fumatul, comparativ cu nefumători; utilizarea de contraceptive a crescut riscul de accident vascular cerebral de 7 ori. În acest studiu, toate femeile cu infarct miocardic au fost fumătoare în timpul dezvoltării sale..

Recomandări clinice pentru patologia AFS obstetrică

Patologia obstetrică este unul dintre aspectele majore ale APS și este un criteriu pentru criteriile de diagnostic ale APS [1,2,3,25]. Patologia obstetrică a APS include tromboza maternă, avorturi spontane recurente până la 10 săptămâni de gestație, rezultate de sarcină nedorite târzie (de exemplu: moarte fetală intrauterină, preeclampsie, insuficiență placentară, retard de creștere uterină, naștere prematură). Chiar dacă terapia optimă este realizată conform recomandărilor existente, rezultatele adverse la femeile cu APS variază în continuare între 20-30% din cazuri [27,28].

1. Tromboprofilaxia la femeile pozitive AFL asimptomatice în timpul sarcinii și perioada post-partum trebuie efectuată în conformitate cu o abordare stratificată a riscului. (nivelul dovezilor nu este evaluat)

2. Hidroxiclorochina este recomandată pentru tromboprofilaxia primară la femeile gravide pozitive cu AFL asimptomatice, în special împotriva bolilor țesutului conjunctiv (nivelul dovezilor nu este gradat) (nivelul dovezilor nu este gradat) [29].

3. În situații cu risc mare de tromboză (perioadă perioperatorie, imobilizare prelungită), se recomandă doze profilactice de heparină pentru femeile pozitive AFL asimptomatice [30]
Comentarii Nevoia de tromboprofilaxie la femeile cu AFL în absența complicațiilor trombotice din istorie rămâne controversată în rândul experților. Încetarea fumatului și scăderea indicelui de masă corporală la nivelul său ridicat este una dintre condițiile importante pentru prevenirea trombozei la aceste femei [3]. Opinia experților a fost unanimă cu privire la riscul mare de tromboză la acest grup atunci când luați contraceptive orale. Unii experți au sugerat o combinație a aportului lor cu anticoagulante, dar riscul protrombotic poate depăși aspectele pozitive ale contraceptivelor. Având în vedere riscul apariției de reacții adverse la anticoagulante, majoritatea experților nu sunt de acord cu utilizarea continuă a warfarinei în perioada postpartum în AFL-pozitiv, dar fără manifestări clinice ale pacienților. În ceea ce privește aportul de doze mici de aspirină, opinia experților este, de asemenea, controversată. Aceasta se bazează pe concluziile a două studii randomizate, în care unul a remarcat finalizarea cu succes a sarcinii la acest grup de femei pe fondul dozelor mici de aspirină [31], al doilea a remarcat ineficiența sa în tromboprofilaxie [32]. Cu toate acestea, majoritatea studiilor confirmă cu profilul AFL de risc ridicat al dozelor profilactice de heparină tromboză..

4. Heparine (greutate moleculară nefracționată sau scăzută) cu sau fără doze mici de aspirină sunt recomandate femeilor însărcinate cu APS (nivel de evidență 1c).
Aprobat prin recomandarea EULAR pentru femeile însărcinate cu SLE și APS [33]. Eficacitatea heparinei la femeile cu AFS a fost dovedită și s-a acordat multă atenție acestui lucru în literatura de specialitate, de fapt, este indicată în prezent pentru femeile însărcinate care nu au nici o cauză cunoscută de pierdere [34,35]. Revizuirea sistematică și metaanaliza Cochrane ne-au permis să concluzionăm că utilizarea de heparină și aspirină fără fracționare a redus rata pierderii sarcinii la 54% la femeile cu AFL și patologie obstetrică anterioară [36]. Informațiile despre avantajul heparinelor cu greutate moleculară mică față de heparina nefracționată în asociere cu aspirina sunt insuficiente. Două studii mici au arătat similaritatea ambelor heparine la femeile gravide cu AFL [37,38].

5. Prevenirea secundară a trombozei la femeile cu AFS în perioada postpartum este pe tot parcursul vieții, cu numirea de antagoniști ai vitaminei K și menținerea unui nivel de hipocoagulare de 2,0 la 3,0 pentru tromboza venoasă și peste 3,0 pentru arterial. (nivel de probă 1B)

6. Microangiopatia catastrofică în timpul sarcinii sau în perioada postpartum include, de obicei, terapie anticoagulantă eficientă și administrarea iv de glucocorticoizi (GC) ± plasmafereză urmată de administrarea plasmei grupate proaspăt înghețate și administrarea de iv de imunoglobulină umană, în funcție de situația clinică.

În perioada postpartum cu forme rezistente, există puține rapoarte despre eficacitatea terapiei de inginerie genetică (rituximab, complement de inhibitori anti-TNF) [39,40,41].

Recomandări clinice pentru sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAFS).
CAFS se caracterizează prin implicarea multor organe în procesul patologic într-o perioadă scurtă de timp. Tabloul histologic se manifestă prin prezența ocluziei vaselor mici și markeri de laborator în sânge sunt anticorpi antifosfolipidici (AFL) [42,43]. Din punct de vedere al fiziopatologiei, CAFS este o microangiopatie trombotică caracterizată prin microvasculopatie trombotică difuză [44]. Deși frecvența CAFS este de 1% din toate cazurile de APS, acestea sunt de obicei condiții care pot pune viața în 30-50% din cazurile de deces [44].

În 2003, au fost elaborate criterii de diagnostic preliminar de clasificare pentru CAFS cu un algoritm de diagnostic [43]. Pentru a îmbunătăți algoritmul și diagnosticul mai precis al CAFS, a fost dezvoltată o abordare pas cu pas a algoritmului CAFS [45]. Acest algoritm a inclus un istoric anterior al prezenței APS sau a pozitivului persistent pentru AFL, numărul de organe implicate, timpul rezultatului, prezența microthrombosis conform biopsiei și alte date care ar putea explica cauza trombozelor multiple.

Informațiile bazate pe dovezi sunt furnizate în patru studii retrospective care analizează registrul CAFS [46,47,48,49]. Cele mai importante constatări privind tratamentul CAFS sunt următoarele:
1. Se obține un nivel ridicat de recuperare cu o combinație de anticoagulante (AK) cu HA plus schimb de plasmă (plasmafereză (PF) (77,8% față de 55,4% în absența unei astfel de combinații, p = 0,083), în urma terapiei anticoagulante plus GA, plus PF și / sau imunoglobulina iv (69% față de 54,4% în absența unei astfel de combinații p = 0,089).
2. Utilizarea izolată de HA a fost asociată cu un nivel scăzut de recuperare (18,2% față de 58,1% din episoadele de HA netratate).
3. Utilizarea ciclofosfamidei (CF) a îmbunătățit supraviețuirea pacienților cu CAFS pe fondul SLE [47].
4. Rata mortalității a scăzut de la 53% la pacienții cu CAFS înainte de 2000 la 33,3% la cei care au suferit de CAFS din 2001 până în februarie 2005 (p = 0,005, rata proporțională (OR) 2,25; 95% interval confidențial ( CI) 1.27-3.99) [46]. Principala explicație pentru această reducere a mortalității a fost utilizarea combinată de AK + GK + PF și / sau imunoglobulină iv.

Pe baza constatărilor de mai sus, se recomandă ca strategia terapeutică CAFS să includă identificarea și tratamentul oricăror factori de risc concomitenți pentru tromboză (în principal infecții) și combinația AK cu HA plus PF și / sau imunoglobulina umană iv este recomandată în tratamentul CAFS. Odată cu dezvoltarea CAFS pe fundalul SLE în / în, introducerea CF [47] poate fi recomandată în absența contraindicațiilor și, mai ales, în prezența altor manifestări clinice ale SLE..

Datele registrului internațional CAFS nu au oferit răspunsuri la părțile controversate și necunoscute la această versiune a ASF. Primul și poate cel mai important punct necunoscut este motivul pentru care un număr mic de pacienți cu AFL dezvoltă insuficiență multiplă de organ, numită CAFS. În plus, distribuția în funcție de vârstă, sex, relație cu SLE și profilul AFL la pacienții cu APS și CAFS clasice este similară [42]. Din punct de vedere fiziopatologic, CAFS este o afecțiune microangiopatică trombotică caracterizată prin microvasculopatie trombotică difuză. Descoperiri patologice similare pot fi prezente și în alte afecțiuni, cum ar fi purpura trombocitopenică trombotică (TTP), sindromul uremic hemolitic (HUS), hipertensiune malignă, sindrom HELLP, insuficiență renală postpartum și preeclampsie. Microangiopatia trombotică, însoțită de prezența AFL în sânge, este descrisă în toate condițiile de mai sus, ceea ce duce la conceptul de „sindrom microangiopatic asociat antifosfolipipidului” [50] și duce la căutări diagnostice. Cu toate acestea, sursa și potențialul patogenetic al AFL în aceste condiții rămân necunoscute; se crede că AFL poate provoca perturbații și deteriorarea celulelor endoteliale, ceea ce duce la un rezultat catastrofal [51]. Un alt punct important ar trebui să fie identificarea pacienților cu AFS cu risc ridicat de apariție a CAFS. Identificarea și tratamentul factorilor precipitați pentru a preveni dezvoltarea episoadelor catastrofale la pacienții cu AFL este semnificativă [52]. Întreruperea anticoagulantelor sau un raport internațional normalizat scăzut (INR) a fost unul dintre factorii similari la 8% dintre pacienții cu episoade catastrofice [53], cu toate acestea, medicii care tratează pacienți cu APS ar trebui să fie deosebit de atenți în situațiile clinice când anticoagulantele trebuie întrerupte, de exemplu. în timpul intervențiilor chirurgicale [54]. Discuția pe această temă continuă din cauza lipsei de studii controlate randomizate. Întrebările se referă la cea mai acceptabilă heparină (heparină fracționată sau cu greutate moleculară mică), valoarea INR optimă după CAFS, dozele inițiale de HA și rata de scădere, protocolul eficient pentru PF, tipurile de soluții în timpul schimbului de plasmă, precum și dozele și durata imunoglobulinei iv umane sunt obiectele cercetărilor viitoare [ 55].

Comisia de experți în cadrul Congresului internațional pentru AFL a recomandat [3] la CAFS:
· Utilizarea heparinei cu fracțiune moleculară sau cu greutate moleculară cât mai rapidă în doze terapeutice. După faza acută, pacienții cu CAFS trebuie să continue terapia anticoagulantă pe viață pentru a preveni reapariția trombozei. Când folosiți AVK, nivelul de hipocoagulare rămâne controversat: nivel intensiv mediu (INR de la 2,0 la 3,0) sau intensiv (peste 3,0). Majoritatea experților tind să recomande un grad ridicat de hipocoagulare.

· Conectare timpurie la terapia HA, dar doza inițială este variabilă.
Comentarii Potrivit tuturor experților, afecțiunile care pot pune viața în viață (cum ar fi sindromul de detresă respiratorie, HUS) sunt o indicație pentru terapia cu puls iv cu metilprednisolonă timp de 3-5 zile până la stabilizarea afecțiunii, urmată de administrarea orală cu o rată de 1 mg per kg de greutate

· Dacă nu există niciun răspuns la terapia de mai sus, conectarea PF cu înlocuirea plasmei proaspăt înghețate sau plus imunoglobulina umană iv (nivel de evidență 2B)

· Dacă nu există niciun răspuns, conexiunea terapiei experimentale, inclusiv introducerea de medicamente concepute genetic (rituximab (terapia cu celule B), eculizumab (eculizumab - anticorpi monoclonali împotriva proteinei C5 a componentei complementului) (fără dovezi)
Comentarii Nu există dovezi privind includerea antibioticelor pentru prevenirea infecției cu terapie imunosupresivă cu CAFS, în absența semnelor evidente de infecție (opinia experților este contradictorie). Este prezentată clasificarea pacienților cu CAFS pe subgrupuri de factori provocatori sau factori asociați. Pentru stratificarea stării pacientului, se recomandă utilizarea scării APACHE II, ca cea mai validată în resuscitare.

Recomandări clinice pentru manifestările non-criteri ale APS
Unele manifestări, cum ar fi: trombocitopenie, ficat reticular, leziuni ale valvelor cardiace, nefropatie renală pe fondul markerilor serologici ai APS pot fi la debutul bolii. În prezent, prezența oricăruia dintre simptomele enumerate cu niveluri crescute de AFL în absența altei boli este verificată ca „preAPS” sau probabil AFS [56]. Nu există o bază de dovezi pentru gestionarea unor astfel de pacienți, dar experții AFL au recomandat [3.26]:
Trombocitopenie (semnificativă din punct de vedere clinic). Glucocriticoizi, rituximab, imunoglobulina iv cu splenectomie de rezistență
Patologia valvelor cardiace. Anticoagulante (cu fibrilație atrială sau prezența altor factori de risc pentru tromboză, ținând cont de profilul de risc al AFL)
nefropatie Anticoagulante și inhibitori ai enzimei care transformă angiotensina
· Tulburari cognitive. Nu există date de întreținere.

Recomandări clinice pentru APS refractare
În ciuda efectuării terapiei anticoagulante cu warfarină, menținând în același timp un nivel mediu-intens de hipocoagulare (2,0-3,0) și chiar un nivel ridicat (peste 3,0), unii pacienți au recidive de tromboză [57]. În recomandările formulate de experții celui de-al 13-lea Congres Internațional cu privire la AFL [8], heparine cu greutate moleculară mică sunt oferite unor astfel de pacienți ca o alternativă la utilizarea pe termen lung a warfarinei. Un studiu a arătat că pacienții care au primit terapie similară pe termen lung nu au avut o recidivă de tromboză [58]. În același timp, toate anticoagulantele utilizate timp de mai mulți ani au o serie de efecte secundare și sunt departe de anticoagulantele „ideale”. Se crede că noile anticoagulante cu un punct de aplicare selectiv pentru factorii de coagulare vor fi mai eficiente și mai sigure decât heparine și warfarină. Aceste noi medicamente care sunt în prezent aprobate sau sunt testate pentru tratamentul și prevenirea tromboembolismului venos acționează direct pe locul activ al trombinei (un inhibitor direct al trombinei) - etemsilat dabigatran și inhibitori ai factorului Xa direct: rivaroxaban, apixaban, endoxaban și betrixaban [59]. Efectuarea unor studii controlate aleatoriu cu privire la tratamentul APS cu aceste medicamente de către experți este considerată adecvată [57]. Includerea în tratamentul acestor pacienți cu APS de hidroxicloroquina și statine este considerată justificată [8].

Este Important Să Fie Conștienți De Vasculita