Anevrism aortic abdominal

Un anevrism aortic abdominal este o expansiune locală a lumenului aortei abdominale, dezvoltându-se ca urmare a unei modificări patologice a pereților acesteia sau a anomaliilor în dezvoltarea lor. Printre toate leziunile anevrismice ale vaselor de sânge ale anevrismului aortic abdominal este de 95%. Fiecare al douăzecea bărbat de peste 60 de ani este diagnosticat cu boala, femeile suferă mai puțin.

Anevrismul aortei abdominale în majoritatea cazurilor este asimptomatic, dar în același timp crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an). În timp, pereții vasului se întind atât de mult încât sunt gata să izbucnească în orice moment. Ruperea anevrismului este însoțită de sângerare internă masivă și moartea pacientului.

Anevrismul aortic abdominal ocupă locul 15 în lista bolilor care duc la moarte.

Formele bolii

Cel mai adesea, clinicienii aplică clasificarea anevrismelor aortice abdominale, pe baza caracteristicilor locației anatomice a extensiilor patologice:

  • anevrisme infrarenale, adică localizate sub ramurile arterelor renale (observate în 95% din cazuri);
  • anevrisme suprarenale, adică situate deasupra locului descărcării arterei renale.

În funcție de structura peretelui sacului anevrismului aortic abdominal, acestea sunt împărțite în false și adevărate.

Sub formă de proeminență:

  • exfoliere;
  • Fusiform;
  • difuz;
  • umflat.

În funcție de cauza anevrismului aortic abdominal, acestea pot fi congenitale (asociate cu anomalii în structura peretelui vascular) sau dobândite. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în două grupuri:

  1. Inflamatoare (infecțioase, infecțioase-alergice, sifilitice).
  2. Neinflamatorii (traumatice, aterosclerotice).

Prin prezența unor complicații:

  • necomplicat;
  • complicat (trombosat, rupt, stratificat).

În funcție de diametrul zonei de expansiune a anevrismului aortic abdominal, acestea sunt mici, medii, mari și gigantice.

În absența tratamentului chirurgical la timp a anevrismului aortic abdominal, aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de diagnostic.

A. A. Pokrovsky a propus o clasificare a anevrismelor aortice abdominale, pe baza prevalenței procesului patologic:

  1. Anevrismul infrarenal cu istmuri lungi proximale și distale.
  2. Anevrismul infrarenal, situat peste nivelul de bifurcație (bifurcație) a aortei abdominale, având un istm lung proximal.
  3. Anevrismul infrarenal care se extinde până la zona bifurcației aortice abdominale, precum și arterelor iliace.
  4. Anevrism aortic total (infrarenal și suprarenal) abdominal.

Cauze și factori de risc

Rezultatele a numeroase studii au arătat că ateroscleroza este principalul factor etiologic al anevrismului aortic abdominal, precum și alte localizări ale acestui proces patologic (aortă toracică, arc aortic). În 80-90% din cazuri, dezvoltarea bolii se datorează acesteia. Mult mai rar, dezvoltarea anevrismelor aortice abdominale dobândite este asociată cu procese inflamatorii (reumatism, micoplasmoză, salmoneloză, tuberculoză, sifilis, aortoarterită nespecifică).

Adesea, anevrismul aortic abdominal se formează la pacienții cu inferioritate congenitală a structurii peretelui vascular (displazie fibro-musculară).

Cauzele anevrismului aortic abdominal traumatic:

  • leziuni ale coloanei vertebrale și cavității abdominale;
  • erori tehnice la efectuarea operațiilor de reconstrucție (protetică, tromboembolectomie, stentare sau dilatarea aortei) sau angiografie.

Factorii care cresc riscul de formare a anevrismului aortic abdominal sunt:

  • fumat - fumătorii constituie 75% din toți pacienții cu această patologie, cu cât experiența fumatului este mai mare și numărul de țigarete fumate zilnic, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta anevrism;
  • varsta peste 60 de ani;
  • gen masculin;
  • prezența acestei boli la rudele apropiate (predispoziție ereditară).

Ruperea anevrismului aortic abdominal apare cel mai adesea la pacienții care suferă de boli bronopulmonare cronice și / sau hipertensiune arterială. În plus, dimensiunea și forma anevrismului afectează riscul de rupere. Sacurile aneurismice simetrice se rup mai puțin frecvent decât pungile asimetrice. O expansiune uriașă, care atinge 9 cm în diametru sau mai mult, în 75% din cazuri izbucnesc cu sângerare masivă și moarte rapidă a pacienților.

Simptome de anevrism aortic abdominal

În majoritatea cazurilor, un anevrism aortic abdominal apare fără semne clinice și este diagnosticat din întâmplare în timpul radiografiei abdominale, cu ultrasunete, laparoscopie diagnostică sau palparea abdominală convențională efectuată în legătură cu o altă patologie abdominală.

Anevrismul aortic abdominal în majoritatea cazurilor este asimptomatic, dar în același timp crește treptat în volum (cu aproximativ 10-12% pe an).

În alte cazuri, simptomele clinice ale anevrismului aortic abdominal pot include:

  • dureri în abdomen;
  • senzație de plinătate sau greutate în abdomen;
  • senzație de palpitare abdominală.

Durerea este resimțită în jumătatea stângă a abdomenului. Intensitatea sa poate fi de la ușor la insuportabil, necesitând injecția de calmante. Deseori durerea este dată regiunii inghinale, sacrale sau lombare și, prin urmare, diagnosticul de radiculită, pancreatită acută sau colică renală este eronat.

Când un anevrism aortic abdominal în creștere începe să exercite presiune mecanică asupra stomacului și duodenului, acest lucru duce la dezvoltarea sindromului dispeptic, care se caracterizează prin:

În unele cazuri, sacul anevrismal deplasează rinichiul și stoarce ureterul, ducând astfel la formarea unui sindrom urologic, care se manifestă clinic prin tulburări disurice (urinare rapidă, dureroasă, cu dificultate la urinare) și hematurie (o amestecare de sânge în urină).

Dacă anevrismul aortic abdominal comprimă vasele testiculare (artere și vene), pacientul dezvoltă durere în testicule și dezvoltă, de asemenea, varicocel.

Compresia rădăcinilor coloanei vertebrale prin creșterea proeminenței aortei abdominale este însoțită de formarea unui complex de simptome sciatice, care se caracterizează prin durere persistentă în partea inferioară a spatelui, precum și tulburări motorii și senzoriale la extremitățile inferioare.

Un anevrism aortic abdominal poate provoca o încălcare cronică a alimentării cu sânge în extremitățile inferioare, ceea ce duce la tulburări trofice și claudicație intermitentă.

Când anevrismul aortic abdominal se rupe, pacientul dezvoltă sângerări masive care pot duce la moarte în câteva secunde. Simptomele clinice ale acestei afecțiuni sunt:

  • durere bruscă intensă (așa-numita durere a pumnalului) în abdomen și / sau partea inferioară a spatelui;
  • o scădere bruscă a tensiunii arteriale, până la dezvoltarea colapsului;
  • senzație de pulsație intensă în cavitatea abdominală.

Caracteristicile clinice ale rupturii anevrismului aortic abdominal sunt determinate de direcția sângerării (vezică, duoden, vena cava inferioară, cavitatea abdominală liberă, spațiul retroperitoneal). Pentru sângerare retroperitoneală, caracteristică este apariția durerii persistente. Dacă hematomul crește în direcția pelvisului, atunci durerea radiază spre perineu, inghinal, organele genitale, coapsa. Localizarea ridicată a hematomului se manifestă adesea sub pretextul unui atac de cord.

Ruperea intraperitoneală a anevrismului aortic abdominal duce la dezvoltarea rapidă a hemoperitoneului masiv, se remarcă dureri ascuțite și balonare. Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiv în toate departamentele. Percuția determină prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.

Simultan cu simptomele unui abdomen acut, ruperea anevrismului aortic determină apariția simptomelor șocului hemoragic și intensificării rapide:

  • paloarea ascuțită a mucoaselor și pielii;
  • slăbiciune severă;
  • sudoare rece, lipicioasă;
  • letargie;
  • pulsul filamentos (umplere frecventă, joasă);
  • scădere accentuată a tensiunii arteriale;
  • scăderea producției de urină (urina excretată).

Cu o ruptură intraperitoneală a anevrismului aortic abdominal, un rezultat fatal apare foarte repede.

Dacă un sac anevrismic se pătrunde în lumenul venei inferioare, aceasta este însoțită de formarea unei fistule arteriovenoase, ale căror simptome sunt:

  • dureri localizate în abdomen și partea inferioară a spatelui;
  • formarea în cavitatea abdominală a unei tumori pulsative, peste care se aud bine murmurele sistolico-diastolice;
  • umflarea extremităților inferioare;
  • tahicardie;
  • creșterea dificultății de respirație;
  • slăbiciune generală semnificativă.

Creșterea treptată a insuficienței cardiace, ceea ce duce la moarte.

Ruptura anevrismului aortic abdominal în lumenul duodenului duce la sângerare gastrointestinală masivă bruscă. Tensiunea arterială a pacientului scade brusc, apare vărsături sângeroase, slăbiciunea și indiferența față de mediu cresc. Sângerarea cu acest tip de ruptură este dificil de diagnosticat în urma sângerărilor gastrointestinale din alte cauze, de exemplu, ulcerul peptic al stomacului și duodenului.

Diagnostice

În 40% din cazurile de anevrisme aortice abdominale, acestea constituie o constatare accidentală de diagnostic în timpul unui examen clinic sau radiologic din alt motiv.

Prezența bolii poate fi asumată pe baza datelor obținute în timpul anamnezei (o indicație a cazurilor familiale ale bolii), o examinare generală a pacientului, auscultarea și palparea abdomenului. La pacienții subțiri, uneori este posibil să palpați o formare pulsibilă nedureroasă în cavitatea abdominală, care are o consistență dens elastică. În timpul auscultării pe zona acestei formații, se poate auzi un murmur sistolic..

Cea mai accesibilă și mai ieftină metodă pentru diagnosticarea anevrismului aortic abdominal este o radiografie prin sondaj a cavității abdominale. Pe roentgenogramă, umbra anevrismului este vizualizată, iar în 60% din cazuri, se remarcă calcifierea pereților săi.

Examinarea cu ultrasunete și tomografia computerizată pot determina cu exactitate dimensiunea și localizarea expansiunii patologice. În plus, conform tomografiei computerizate, medicul poate evalua poziția relativă a anevrismului aortic abdominal și a altor vase de sânge viscerale, să identifice posibile anomalii ale patului vascular.

Angiografia este indicată pentru pacienții cu hipertensiune arterială cu angină pectorală severă sau instabilă, stenoză arterială renală semnificativă, pacienți cu ischemie mezenterică suspectată și pacienți cu simptome de ocluzie arterială distală (ocluzie)..

Dacă este indicat, se pot utiliza și alte metode de diagnostic instrumentale, de exemplu, laparoscopie, urografie intravenoasă.

Tratamentul anevrismului aortic abdominal

Prezența anevrismului aortic abdominal la un pacient este o indicație pentru tratamentul chirurgical, mai ales dacă proeminența crește cu mai mult de 0,4 cm pe an.

Principala operație pentru anevrismul aortic abdominal este o anevrismectomie (excizia sacului anevrismic) urmată de o intervenție chirurgicală plastică a unei porțiuni îndepărtate a unui vas de sânge cu o proteză din dacron sau alt material sintetic. Intervenția chirurgicală se realizează prin acces laparotomie (incizie abdominală). Dacă arterele iliace devin implicate în procesul patologic, atunci se efectuează proteze bifurcante aortico-iliace. Înainte, în timpul și în prima zi după operație, presiunea în cavitățile cardiace și valoarea debitului cardiac sunt monitorizate folosind un cateter Swan - Ganz.

Contraindicațiile pentru efectuarea unei operații planificate pentru anevrismul aortic abdominal sunt:

  • accident cerebrovascular acut;
  • infarct miocardic proaspăt;
  • stadiul terminal al insuficienței renale cronice;
  • grad sever de insuficiență cardiacă și respiratorie;
  • ocluzia largă a arterelor iliace și femurale (blocarea parțială sau completă a fluxului de sânge prin ele).

Dacă anevrismul aortic abdominal se rupe, operația se efectuează conform indicațiilor vitale în caz de urgență.

Anevrismul aortic abdominal ocupă locul 15 în lista bolilor care duc la moarte.

În prezent, chirurgii vasculari preferă metode minim invazive de tratare a anevrismului aortic abdominal. Unul dintre ele este protetica endovasculară a sitului de expansiune patologică folosind o grefă de stent implantabilă (construcție metalică specială). Stentul este montat astfel încât să acopere complet întreaga lungime a sacului anevrismic. Acest lucru duce la faptul că sângele încetează să exercite presiune asupra pereților anevrismului, prevenind astfel riscul creșterii ulterioare a acestuia, precum și ruperea. Această operație cu anevrism aortic abdominal este caracterizată de traume minime, risc scăzut de complicații în perioada postoperatorie și o perioadă scurtă de reabilitare..

Posibile consecințe și complicații

Principalele complicații ale anevrismului aortic abdominal sunt:

  • ruperea unui sac anevrism;
  • tulburări trofice la extremitățile inferioare;
  • claudicație intermitentă.

prognoză

În absența tratamentului chirurgical la timp a anevrismului aortic abdominal, aproximativ 90% dintre pacienți mor în primul an de diagnostic. Mortalitatea operațională în timpul unei operațiuni planificate este de 6-10%. Intervențiile chirurgicale de urgență efectuate pe fondul rupturii peretelui anevrismului au determinat moartea în 50-60% din cazuri.

profilaxie

Pentru depistarea la timp a anevrismului aortic abdominal, pacienților care suferă de ateroscleroză sau care au un istoric împovărat al acestei patologii vasculare, se recomandă observarea medicală sistematică cu examen instrumental periodic (radiografia cavității abdominale, ecografie)..

Fără importanță redusă în prevenirea formării de anevrism este renunțarea la fumat, tratamentul activ al bolilor infecțioase și sistemice.

Anevrismul aortic abdominal - tratamentul și consecințele acestuia

O astfel de afecțiune complexă ca un anevrism - extinderea peretelui aortei abdominale datorită subțierii sau extinderii sale - amenință consecințe extrem de grave pentru pacient, iar rata mortalității în cazul unei exacerbări a afecțiunii poate depăși 50%. De aceea, toate măsurile de tratament au ca scop prevenirea ruperii anevrismului aortic. Aceste măsuri pot fi împărțite în etape specifice, care pot include monitorizarea constantă a dezvoltării anevrismului și intervenția planificată sau urgentă atunci când vine vorba de necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente. Este clar că secvența acestor etape (în special, intervenția chirurgicală de urgență) este determinată, într-o măsură mai mare, de dezvoltarea afecțiunii.

Observare

Riscul de rupere a anevrismului este direct legat de mărimea acestuia, precum și de ritmul cu care aceste mărimi cresc. Astfel, imediat ce este detectat un anevrism la un pacient, dezvoltarea ulterioară a acestei afecțiuni este monitorizată în mod regulat - indiferent de mărimea anevrismului și dacă există simptome ale prezenței sale în corpul pacientului. Pentru observarea cu succes, este suficient să se supună examinării cu ultrasunete a cavității abdominale la fiecare șase luni. Dacă nu există contraindicații legate de starea de sănătate a pacientului, acestea sunt prescrise beta-blocante, deoarece aceste medicamente ajută la scăderea tensiunii arteriale și, după cum au arătat studiile, scad rata de dezvoltare a anevrismelor aortice abdominale. Vorbim despre medicamente care sunt inhibitori ai adrenalinei, adică au un efect de reținere asupra producției acestui hormon în corpul pacientului. Dacă prezența unui anevrism aortic abdominal încă nu se face simțită de niciun simptom, atunci acestea continuă să ia beta-blocante și să monitorizeze în mod regulat dezvoltarea afecțiunii. În plus, are sens să preia controlul factorilor de risc concomitenti, cum ar fi fumatul, de exemplu..

Intervenție de rutină

De îndată ce dimensiunea anevrismului aortic abdominal este de 5,5 centimetri în diametru sau de îndată ce anevrismul începe să crească cu o viteză mai mare de 0,5 centimetri în șase luni, sunt dezvoltate măsuri mai specifice pentru tratamentul acestei afecțiuni. De asemenea, aceste măsuri pot fi oferite dacă prezența anevrismului începe să fie însoțită de simptome dureroase. Tipul de tratament este determinat numai individual, ținând cont de prezența anumitor probleme de sănătate asociate la pacient. Adesea intervenție chirurgicală programată.

Interventie chirurgicala

De obicei, intervenția chirurgicală planificată este cea mai frecventă intervenție, permițându-vă să preluați controlul dezvoltării anevrismului aortic abdominal. În acest caz, riscul consecințelor acestei intervenții este analizat luând în considerare vârsta pacientului, precum și prezența altor probleme de sănătate concomitente (de exemplu, boli coronariene). Cea mai frecventă formă de intervenție chirurgicală este îndepărtarea părții deteriorate a aortei și înlocuirea ulterioară a acesteia cu țesut sintetic. Acest lucru este destul de dificil de făcut din punct de vedere tehnic (uneori pur și simplu imposibil) dacă anevrismul aortic abdominal s-a răspândit destul de mult și a afectat alte artere, de exemplu, arterele rinichilor. Cu toate acestea, în ciuda complexității acestei operații, aceasta se termină întotdeauna cu succes atunci când este efectuată de un chirurg vascular cu experiență. Mai mult, înainte de a numi o operație programată, un specialist cu experiență va compara întotdeauna beneficiile posibile ale intervenției chirurgicale timpurii cu riscul care însoțește această procedură.

Intervenție imediată

Cazurile neprevăzute care necesită asistență medicală urgentă includ sângerarea anevrismului și disecția acestuia. Acest lucru este crucial deoarece mortalitatea datorată rupturii anevrismului depășește 50%. În cazul pacienților pentru care nu poate fi aplicată intervenția chirurgicală (de exemplu, datorită bătrâneții sau intoleranței la anestezie), se poate aplica procedura de instalare a așa-numitului stent endovascular. Această procedură constă în inserarea unui stent de tracțiune în anevrismul aortic abdominal. Acest dispozitiv este introdus prin artera regiunii inghinale. Imediat ce stentul poate fi instalat în secțiunea dorită a aortei, se extinde, formând o cavitate în interiorul arterei. Sângele are ocazia să curgă prin acest stent și nu prin partea deteriorată a aortei. De fapt, această procedură reduce doar riscul formării cheagurilor de sânge. Acest lucru se datorează faptului că stentul este capabil să reziste la tensiunea arterială, ceea ce înseamnă că pereții aortei în sine nu se vor mai extinde în această zonă.

Efectele tratamentului

O operație de restabilire a integrității aortice într-un anevrism aortic abdominal este o procedură extrem de importantă. Acest eveniment necesită mâinile unui chirurg vascular extrem de experimentat, după cum am menționat mai sus. Chiar și cu toate măsurile de siguranță, există riscul de deces în timpul acestei operații. Se ridică de la doi la cinci procente. Dacă pacientul suferă de probleme de sănătate concomitente, acest risc poate fi și mai mare. Dacă vorbim despre complicațiile care sunt asociate cu intervenția chirurgicală, atunci acestea sunt tipice pentru majoritatea operațiilor. Vorbim despre sângerare, atac de cord și embolie (proces care poate provoca blocarea vasului cu încălcarea ulterioară a alimentării locale de sânge).

Când se tratează prin implantarea unui stent endovascular, pacienții sunt prelungiți cu aproximativ aceeași cantitate ca în timpul intervenției chirurgicale (vorbim despre intervenția imediată, cauzată, de exemplu, prin ruperea anevrismului). Este de remarcat faptul că, în ciuda faptului că procedura de instalare a stentului este considerată mai puțin invazivă decât operația de înlocuire a unui loc de arteră, măsurile ulterioare pentru tratarea pacienților cu stent necesită o intervenție mai intensă decât instalarea acestui dispozitiv în sine. În plus, costul procedurii pentru instalarea unui stent endovascular este mult mai mare decât costul operației. De fapt, decizia de a instala un stent este un compromis, deoarece este luată, în cea mai mare parte, atunci când pacientul se confruntă cu moartea prin ruperea anevrismului aortic abdominal, iar chirurgia normală nu este posibilă din niciun motiv.

Chirurgie pentru anevrism aortic: indicații, metode și conduită, rezultat și reabilitare

Autor: Averina Olesya Valerievna, candidat la științe medicale, patolog, profesor al pat. anatomie și fiziologie patologică, pentru Operație.Info ©

Aorta este principalul vas de sânge al corpului nostru. Vasele de trunchi care transportă sânge în diferite părți ale corpului se îndepărtează de acesta. Se îndepărtează direct de inimă într-o direcție în sus, apoi se apleacă într-un arc și coboară prin întregul piept și cavitățile abdominale spre pelvis.

Aorta este un vas mare și are pereți suficient de puternici și elastici. Cu toate acestea, principala încărcare a tensiunii arteriale cade tocmai pe aortă. Prin urmare, dacă peretele său devine mai subțire din mai multe motive diferite, această secțiune începe să se umfle sub presiune, crescând treptat ca dimensiune. Se formează deci un anevrism. De fapt, un anevrism este o hernie arterială.

Conform ultimelor recomandări naționale, un anevrism aortic ar trebui numit o secțiune a aortei care este de 1,5 ori diametrul acesteia în zona neexpandită (sau mai mult de 3 cm în număr absolut).

Anevrismul aortic nu este o patologie atât de rară. Frecvența apariției celei mai frecvente localizări a anevrismului (aortă abdominală) este de aproximativ 4%. La bărbați, anevrismul apare de 3-4 ori mai des decât la femei. Ruperea anevrismului aortic ocupă locul 15 în cauzele comune ale mortalității și pe locul 10 în mortalitate în rândul bărbaților.

Ce este anevrismul periculos?

Un anevrism aortic în etapele inițiale ale dezvoltării s-ar putea să nu se manifeste în niciun fel. Uneori, pot apărea dureri destul de suportabile. Cu toate acestea, este o bombă de timp. Principalele pericole ale anevrismului:

  • Spărtura. În anumite condiții, un perete aortic subțiat se poate rupe. Aceasta este o complicație foarte formidabilă. Fără intervenții chirurgicale de urgență, o persoană moare din cauza pierderilor acute de sânge. Nici măcar o transfuzie urgentă de sânge nu va ajuta aici (nu puteți umple un vas care se scurge).
  • Pachet. Peretele aortei este multistrat, cu o rupere a uneia dintre membrane, fluxul de sânge exfoliază peretele. Acest proces este însoțit de dureri foarte severe, tulburări circulatorii, șoc.
  • Tromboza în anevrism. În zona proeminenței peretelui aortic, apar vârtejuri ale fluxului sanguin, fluxul de sânge încetinește aici. Trombii încep să se formeze pe peretele modificat, crescând treptat ca mărime. Cheagurile de sânge reprezintă o detașare periculoasă și tromboembolismul arterelor principale și periferice.
  • Presiune asupra organelor vecine. În funcție de localizare, o aortă umflată și mărită în diametru poate comprima organele mediastinale, bronhiile, organele abdominale, ciupirea fasciculelor vasculare și trunchiurile nervoase..

Video: anevrism aortic

Tactică pentru detectarea anevrismelor aortice

Desigur, un anevrism este un defect anatomic care nu mai poate fi eliminat de niciun medicament. Dacă este detectat un anevrism aortic, pacientul este trimis pentru consultare cu un chirurg vascular.

Dar acest lucru nu înseamnă că toate anevrismele sunt duse imediat pe masa de operare. Acest lucru se datorează în principal faptului că operațiile cu anevrisme aortice sunt destul de complicate, sunt efectuate doar în secții specializate de chirurgie cardiovasculară, necesită costuri de înaltă tehnologie și sunt, de asemenea, asociate cu un risc destul de ridicat de complicații postoperatorii. Pacienții cu anevrism aortic au de obicei o serie de boli cronice concomitente care agravează doar acest risc..

Prin urmare, anevrismele necomplicate de dimensiuni mici sunt conservatoare. Cea mai mare parte a acestor pacienți este observată în dinamică, li se oferă recomandări privind prevenirea complicațiilor și progresia proeminenței aortice.

În ce cazuri este propusă operațiunea?

  1. Anevrisme ale aortei ascendente, toracice, precum și ale regiunii abdominale sub nivelul descărcării arterei renale mai mari de 4,5 cm la femei și mai mult de 5 cm la bărbați.
  2. Anevrisme ale aortei toracoabdominale, precum și aortei abdominale, deasupra descărcării vaselor nefrale cu diametrul mai mare de 5,5 cm.
  3. Creșterea anevrismului cu peste 6 mm pe an.
  4. Anevrism multi-cameră.
  5. Anevrism cu gât îngust.
  6. Trombus excentric în anevrism.
  7. Tromboembolism fix.
  8. Anevrisme simptomatice (însoțite de durere sau de compresia organelor adiacente), indiferent de diametrul acestora.

În cazurile de rupere sau stratificare a anevrismului, operația este efectuată imediat din motive de sănătate.

Principiul operațiilor pentru anevrism aortic

Principiul principal al operațiilor pentru anevrism aortic este înlocuirea locului aortei afectate de anevrism cu o proteză artificială. Acest lucru poate fi realizat atât prin îndepărtarea unui astfel de loc, cât și prin cusatura aortei cu o proteză end-to-end (acesta este principiul intervenției chirurgicale deschise), precum și prin plasarea unui șunt artificial în interiorul vasului, fără a îndepărta expansiunea anevrismică (acesta este principiul chirurgiei intravasculare minim invazive).

Mai puțin obișnuite sunt rezecția anevrismului sacular cu suturarea pereților aortei fără șoc, precum și chirurgia paliativă (de exemplu, înfășurarea aortei cu țesut sintetic pentru a preveni extinderea ulterioară).

Examinarea și pregătirea înainte de operație

Dacă este suspectat anevrism aortic, pacientul este în primul rând referit la ecografie (de multe ori un anevrism este detectat din întâmplare atunci când efectuează o ecografie a spațiului retroperitoneal din alte motive sau în timpul unui examen de screening).

În plus, pentru a confirma diagnosticul și pentru a obține o imagine detaliată, se efectuează dimensiuni:

  • Examen ecografic intravascular.
  • Angiografie de contrast cu raze X.
  • Angiografie CT cu contrast.
  • Imagistică prin rezonanță magnetică.

Chirurgia pentru anevrism aortic este foarte complexă, asociată cu un risc ridicat de complicații. Prin urmare, pentru aceasta, pe lângă examinarea preoperatorie obișnuită, este necesar să se supună o serie de teste funcționale în care este evaluat gradul de insuficiență al unui anumit sistem corporal..

  1. Pacienții cu BPOC cu o rezervă nesatisfăcătoare de funcție respiratorie au nevoie de o selecție adecvată de bronhodilatatoare. Încetarea fumatului cu 1-1,5 luni înainte de operația planificată este recomandată.
  2. Pacienții cu boli coronariene ar trebui să fie în special examinați. Când planificați o intervenție chirurgicală deschisă, se recomandă efectuarea unui CAG și, dacă este necesar, revascularizării miocardice (stentarea vaselor coronariene sau CABG).
  3. Toți pacienții cu boli ale sistemului cardiovascular li se prescriu beta-blocante, agenți antiplachetare și statine cu cel puțin o lună înainte de operație. Selectarea atentă a medicamentelor antihipertensive este necesară pentru a maximiza controlul hipertensiunii..
  4. Dacă numărul de trombocite în sânge este mai mic de 130.000, se efectuează un examen hematologic suplimentar.
  5. Cu o creștere a creatininei din sânge și o scădere a ratei de filtrare glomerulară, pacienții sunt chemați la un nefrolog.
  6. Prezența stenozei hemodinamic semnificative a arterelor carotide este supusă corectării în primul rând.
  7. Dacă pe FGDS sunt detectate modificări ulcerative și erozive ale mucoasei, acestea sunt tratate conservativ până la vindecarea completă.
  8. După compensarea funcțiilor de bază ale corpului cu 10 zile înainte de operație, toate testele standard de bază, radiografie toracică, examinarea specialiștilor sunt prescrise din nou.
  9. Cu 30 de minute înainte de operație, o doză zilnică de antibiotic cu spectru larg este administrată parenteral.

Înțelegerea chirurgiei deschise pentru anevrismul aortic

Chirurgia pentru anevrism aortic se efectuează numai în centre cardiovasculare specializate după pregătirea atentă a pacientului, corectarea factorilor de risc și compensarea bolilor cronice.

În funcție de locația anevrismului, se realizează un acces larg corespunzător la acesta.

  • Cu anevrismul secțiunii ascendente și a arcului aortic, sternotomia (disecția sternului).
  • Cu anevrismul regiunii toracice - toracotomie (incizie de-a lungul spațiului intercostal din jumătatea stângă a pieptului).
  • Cu localizarea leziunii în aorta toracabdominală, toracofrenolumbotomia.
  • Cu anevrism a aortei abdominale - laparotomie mediană de la procesul xifoid la sân sau acces retroperitoneal (incizia se face în regiunea lombară).

Operația se efectuează sub anestezie generală endotraheal. În operațiile pe aorta ascendentă și arcul aortic, este necesară utilizarea unui bypass cardiopulmonar și a unei hipotermii controlate. Este posibil, de asemenea, cu scopul de a opri această secțiune de aortă din circulația sângelui, impunerea unor șanțuri ocolitoare temporare.

Principiul funcționării: aorta este prinsă de o clemă deasupra și dedesubtul anevrismului din peretele neschimbat. Un site de anevrism este excizat și se aplică o anastomoză cu proteză.

Dacă este necesar, anastomozele sunt create cu artere care se extind din aortă la locul unui site îndepărtat.

Există diferite tipuri de proteze. În prezent, se folosesc în principal proteze tricotate și țesute, precum și proteze din politetrafluoroetilen (PTFE). Rezultatele pe termen lung ale utilizării lor sunt comparabile, alegerea este determinată de preferința chirurgului. Configurația protezei poate fi liniară sau complexă (cu bifurcații, cu plecarea ramurilor corespunzătoare). Adesea este necesară producerea unei proteze individuale ca mărime și formă pentru un anumit pacient.

Complicații după rezecția deschisă a anevrismului aortic

După cum am menționat deja, operația deschisă este asociată cu un risc ridicat de complicații postoperatorii. Principalele complicații:

  1. Infarct miocardic.
  2. aritmii.
  3. Accident vascular cerebral.
  4. Insuficienta cardiaca.
  5. Pneumonie.
  6. Tromboembolism pulmonar (PE).
  7. Insuficiență renală.
  8. Pareză intestinală ischemică și obstrucție intestinală.
  9. Sângerare.
  10. Complicații supurative infecțioase (peritonită, mediastinită, meningită, supurație a plăgii chirurgicale, sepsis).
  11. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare.

Operația protezei aortice durează 3-4 ore. După operație, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, unde este monitorizat constant de funcții timp de câteva zile. Calmante, antibiotice sunt prescrise. Se stabilesc nutriția parenterală și infuzia de soluții fiziologice. Mobilizarea este recomandată a doua zi după operație. Perioada de reabilitare durează până la 3 luni.

Intervenții endovasculare pentru anevrisme aortice

O intervenție chirurgicală deschisă pentru anevrisme aortice este o metodă destul de dovedită și fiabilă. Rămâne în continuare principala metodă de tratament chirurgical al anevrismelor (peste 80% din operațiile de eliminare a anevrismelor aortice în Rusia sunt intervenții deschise). Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt capabili să reziste..

Intervențiile intravasculare sunt tratamente alternative minim invazive pentru anevrisme aortice. Principiul metodei este că prin artera principală (subclaviană, femurală), se introduce un dispozitiv de eliberare de la distanță prin care se introduce o endoproteză vasculară - așa-numita grefă de stent. Expansiunea anevrismului se oprește din fluxul sanguin, fluxul de sânge este într-o nouă direcție.

O grefă stent este un cadru metalic învelit cu material sintetic. Pentru fiecare pacient se face o grefă individuală a stentului..

Cel mai adesea, aorta abdominală este endoprotezată sub locul descărcării venei renale la locul bifurcației. Grefa stentă pentru această secțiune a aortei abdominale este modulară, constă din două părți. O parte (proteza pentru trunchiul aortic și o arteră iliacă) este introdusă printr-o arteră femurală, iar a doua parte (endoproteza celei de-a doua artere iliace) este introdusă prin artera femurală din cealaltă parte..

Operația se efectuează într-o cameră specială cu raze X, sub controlul radiografiei..

După livrare la locația dorită, grefa de stent este eliberată din sistemul de livrare și instalată în poziția dorită. Structura este ținută pe loc datorită elasticității cadrului metalic și a cârligelor care pătrund în peretele aortic.

Principalele avantaje ale intervențiilor endovasculare:

Operația nu necesită anestezie generală, ci se efectuează sub anestezie epidurală sau chiar locală. Acest lucru face posibilă efectuarea de operații la pacienții cu boli cronice care sunt contraindicate în chirurgie deschisă..

  • Operația este non-traumatică, efectuată fără incizii mari.
  • Dureri mai puțin severe.
  • Reducerea pierderilor de sânge.
  • Nu este nevoie să strângeți aorta, care elimină complicațiile ischemice din inimă și organele interne.
  • Reducerea șederii în spital.
  • Complicații postoperatorii mai puțin.

Cu toate acestea, instalarea unui stent intravascular are dezavantajele sale, acest lucru se datorează în principal riscului de închidere incompletă a sacului anevrism datorită unei potriviri libere pe pereții aortei. Această situație se numește „scurgere”. Ca urmare a cursului, expansiunea anevrismică va crește treptat, ceea ce poate duce la ruperea acesteia.

Pacienții care urmează un tratament endovascular al anevrismului trebuie monitorizați în mod regulat pentru depistarea la timp a acestui fenomen..

Înainte de operație, pacienții sunt informați despre consecințele și eșecurile posibile ale unei metode de tratament deschis și endovasculare. În plus, trebuie să se prevadă momentul în care, în cazul unor endoproteze fără succes, trebuie să existe un acord cu privire la trecerea la o metodă deschisă de intervenție chirurgicală cu toate riscurile care urmează..

Prin urmare, în cazul planificării tratamentului chirurgical al anevrismelor aortice, angajamentul pacientului pentru o anumită metodă este foarte important.

Supraviețuirea de cinci ani după operația de îndepărtare a anevrismului aortic este de 65-70%.

Video: definiție, diagnostic, tipuri de operații

Costul operatiei

Operațiunile pentru anevrisme aortice sunt tipuri de îngrijire medicală de înaltă tehnologie. Pentru această operație, puteți obține o cotă la Ministerul Sănătății regionale și să o cheltuiți gratuit în orice centru cardiovascular specializat în astfel de operații..

Cu toate acestea, este necesar să dezvăluim unele nuanțe. În primul rând, cotele de tratament sunt limitate. Nu pot aștepta. În al doilea rând, cotele nu acoperă costurile înlocuirii aortice, în special costurile unei grefe de stent. Endoproteza, de regulă, este în continuare plătită de pacient.

Prețurile pentru operație depind de tipul de intervenție, rangul clinicii, nevoia de circulație a sângelui artificial și, desigur, costul protezei în sine.

Manualul chirurgical în sine, cu o operație deschisă, costă aproximativ 250.000 de ruble. Costul endoproteticelor, excluzând grefele variază de la 150.000 la 500.000 de ruble. Costul unei endoproteze pornește de la 450.000 de ruble.

În străinătate, astfel de operațiuni au costat între 7 mii și 35 mii de dolari.

Chirurgia aneurismului aortic abdominal

Aorta este cel mai mare vas din corpul uman care provine din ventriculul stâng. Are tensiune arterială foarte mare pe pereți, ceea ce poate provoca formarea unei proeminențe, care se numește anevrism. Formarea în partea abdominală a aortei este complicată de ruptură, care este cauza unei sângerări intense și deseori fatale.

Structura

Anevrismul părții abdominale a aortei este o proeminență în formă de pungă în peretele vasului, care constă din 3 părți:

  • Gâtul - adiacent direct peretelui aortic nemodificat, este „începutul” anevrismului.
  • Corpul este o mare parte din proeminență.
  • Cupola este vârful proeminenței, în care peretele are cea mai mică rezistență.

În mod normal, peretele aortic are 3 straturi - endoteliul interior, mușchiul mijlociu și stratul exterior al țesutului conjunctiv. În regiunea proeminenței formate, peretele are un singur strat de țesut conjunctiv. Acesta este motivul unei scăderi accentuate și accentuate a rezistenței structurii cu ruperea ulterioară..

Mecanism de dezvoltare

Formarea anevrismului părții abdominale a aortei se datorează implementării a 2 mecanisme patogenetice principale, care includ:

  • O scădere locală a rezistenței peretelui aortic, în care se formează apoi o proeminență.
  • Creșterea tensiunii arteriale pe pereții sângelui, care „împinge” peretele odată cu formarea proeminenței.

În cele mai multe cazuri, formarea unui anevrism a aortei abdominale este rezultatul implementării ambelor mecanisme patogene.

cauze

Un motiv de încredere pentru formarea anevrismului aortei abdominale până în prezent rămâne neclar. Există 2 grupuri de factori provocatori. Unele dintre ele provoacă slăbirea peretelui aortic odată cu implementarea primului mecanism patogenetic, acestea includ:

  • Predispoziție ereditară - modificările genetice determină modificări localizate în forța pereților aortei, dând naștere ulterior la formarea de anevrism.
  • Malformații congenitale ale structurilor sistemului cardiovascular, inclusiv aortei, care se dezvoltă de obicei ca urmare a expunerii la factori defavorabili (infecții, compuși toxici, radiații ionizante) pe corpul fătului în curs de dezvoltare.
  • Traumatisme de diferite origini care au afectat partea abdominală aortei în diferite grade.
  • Reacții inflamatorii care se dezvoltă în diferite straturi ale peretelui aortic (endarterită) și au o origine predominant infecțioasă.
  • Impactul radiațiilor ionizante asupra corpului uman, ceea ce duce la formarea microdamajului la peretele aortic, care determină formarea de anevrism.
  • Unele boli infecțioase specifice care duc la distrugerea (distrugerea) țesuturilor peretelui aortic. Acestea includ tuberculoza, sifilisul terțiar..
  • Hialinoza este o tulburare metabolică severă, care este însoțită de depunerea proteinei hialine patologice în diferite structuri ale corpului. Le schimbă proprietățile și reduce rezistența..
  • Ateroscleroza este o patologie vasculară care se caracterizează prin faptul că colesterolul este depus în pereții arterelor. Aceasta este însoțită de formarea unor plăci aterosclerotice specifice care reduc lumenul vasului, precum și reduc rezistența pereților acestuia..

Există mai mulți factori de risc, împotriva cărora se dezvoltă mai des anevrismul aortic abdominal, printre care se numără:

  • Gen masculin.
  • Vârsta peste 50 de ani.
  • Creșterea sistematică și prelungită a tensiunii arteriale sistemice.
  • Fumatul, utilizarea sistematică a alcoolului - nicotină și alcool sunt toxine vasculare care reduc rezistența pereților arterelor, venelor și capilarelor.
  • Obezitate de severitate variabilă.
  • Tulburare de metabolizare - diabet zaharat, cu o creștere prelungită a nivelului de zahăr din sânge, pereții vaselor arteriale sunt deteriorate.

De asemenea, se identifică separat factori provocatori care duc la creșterea tensiunii arteriale pe pereții părții abdominale a aortei cu formarea proeminenței, precum și ruperea ulterioară a acesteia. Acestea includ hipertensiunea arterială, modificări hemodinamice locale, îngustarea locală a aortei, care este cauzată de spasm. Clarificarea factorului cauzal care duce la formarea anevrismului aortei abdominale este o componentă esențială a procesului de diagnostic. Acest lucru face posibilă selectarea unor măsuri terapeutice adecvate, precum și prevenirea stării patologice.

Clasificare

Clasificarea actuală a anevrismelor aortice abdominale se bazează pe mai multe criterii. În funcție de localizare, se disting 2 grupuri de modificări:

  • Bulge care se formează în partea abdominală a aortei deasupra descărcării arterelor renale - această localizare are un prognostic nefavorabil. Acest lucru se datorează tensiunii arteriale ridicate și dificultăților în efectuarea intervențiilor chirurgicale.
  • Anevrisme localizate sub locul descărcării arterei renale - o variantă a procesului patologic se caracterizează printr-un curs mai favorabil. Chirurgia la acest nivel este de obicei mai ușor de efectuat, deoarece tensiunea arterială este mai mică. De asemenea, cu anevrisme sub arterele renale, se dezvoltă mai puțin o ruptură cu sângerare..

Proeminențele focale (unice, asemănătoare sacului) și difuze (totale sau în formă de fus) ale pereților aortici abdominali se disting prin numărul. Clasificarea clinică facilitează procesul diagnosticării unei afecțiuni patologice, precum și alegerea celui mai eficient tratament.

Simptome de anevrism aortic abdominal

Formarea treptată a anevrismului părții abdominale a aortei și creșterea dimensiunii sale este însoțită de absența simptomelor clinice. Apoi pot apărea semne de formare a volumului în cavitatea abdominală și în spațiul retroperitoneal. În funcție de simptomul predominant, se distinge o formă dureroasă și nedureroasă de anevrism. Prima variantă a cursului clinic este caracterizată de apariția durerii, care prezintă mai multe caracteristici:

  • Durerea este localizată în abdomen.
  • Are un caracter dureros și palpitant..
  • Pe măsură ce starea patologică progresează, intensitatea durerii crește.

La examinarea abdomenului la persoane subțiri, pulsul peretelui abdominal anterior poate fi înlocuit (examinarea se face în poziție supină, în timp ce pacientul trebuie să fie complet relaxat). De asemenea, atunci când apăsați pe burtă în abdomen cu vârful degetelor, puteți simți o formațiune pulsatorie rotundă elastică. Semnele obiective sunt de obicei determinate cu dimensiuni de anevrism sau mai mari de 4 cm. Un curs complicat cu o ruptură de proeminență este însoțit de o deteriorare accentuată a stării unei persoane cu următoarele simptome:

  • Dureri abdominale ascuțite, ascuțite, „asemănătoare cu pumnalul”.
  • Peretele abdominal tensionat, care devine greu la atingere.
  • Scăderea tensiunii arteriale sistemice.
  • Paloarea pielii, acestea pot deveni cenușii.
  • Exacerbarea trăsăturilor faciale, care este un semn prognostic nefavorabil.

Cu sângerare intensă după ruptura anevrismului părții abdominale a aortei, un rezultat fatal este posibil în câteva minute. Prin urmare, orice semne și simptome ale abdomenului ar trebui să fie alarmante și să fie, de asemenea, baza pentru a contacta un specialist medical.

Diagnostice

În cele mai multe cazuri, un anevrism aortic abdominal este detectat din întâmplare în timpul examinării unei persoane pentru diagnosticarea altor boli. Identificarea modificărilor se bazează pe vizualizarea proeminenței cu determinarea ulterioară a mărimii sale și localizarea precisă. Pentru aceasta se folosesc următoarele metode instrumentale de cercetare:

  • Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale cu vizualizarea anevrismului. Pentru a determina direcția și viteza fluxului de sânge în zona proeminenței formate, se prescrie dopplerografia (o variantă de examinare cu ultrasunete pentru a evalua starea hemodinamicii).
  • Tomografia computerizată este o examinare informativă a radiografiei, incluzând scanarea strat cu strat a țesuturilor. Are o rezoluție mare și poate detecta modificări minime ale țesuturilor.
  • Imagistica prin rezonanță magnetică este o scanare strat cu strat de țesuturi, în timpul căreia vizualizarea este realizată folosind efectul de rezonanță al nucleelor ​​într-un câmp magnetic puternic. Tehnica este opțională, este folosită în cazuri îndoielnice.
  • Angiografie - un compus radiopac special este injectat în circulația sistemică, apoi, după o anumită perioadă de timp, este luată o radiografie.

Pentru evaluarea stării funcționale a corpului, sunt prescrise studii de laborator suplimentare (analize clinice de sânge, urină, teste biochimice), instrumentale (radiografie, fluorografie) și funcționale (electrocardiografie). De obicei, este necesar să selectați direcția optimă a măsurilor terapeutice și se realizează și în timpul pregătirii preoperatorii. Pe baza tuturor rezultatelor unui examen obiectiv suplimentar, medicul stabilește diagnosticul în conformitate cu clasificarea clinică modernă.

Tratamentul anevrismului aortic abdominal

Cu dimensiuni mici ale anevrismului aortic abdominal, este prescrisă observarea dinamică, precum și un tratament conservator, care urmărește încetinirea progresiei patologiei și creșterea formării în dimensiune. Pentru aceasta, sunt prescrise diferite grupuri farmacologice de medicamente. Acestea includ medicamente antihipertensive, angioprotectoare. De asemenea, se recomandă modificarea stilului de viață cu respingerea obiceiurilor proaste, raționalizarea nutriției (respingerea alimentelor prăjite grase), munca și odihna.

O indicație pentru tratamentul chirurgical al anevrismului aortic abdominal este o creștere a dimensiunii proeminenței de peste 4 cm. În acest caz, este recomandată o intervenție chirurgicală endoscopică. Un cateter subțire cu micromanipulatoare este introdus în patul vascular prin artera femurală. Sub controlul vizual al unei ecografii, cateterul este adus la un anevrism, după care plasticul este realizat cu ajutorul micromanipulatoarelor. Acesta include înlocuirea unei porțiuni a peretelui aortei abdominale cu o proeminență cu „plasturi” sintetici speciali.

Înainte de a efectua procedura chirurgicală, pacientul este pregătit. Include un set de examene obligatorii. În prezența unei exacerbări a unei alte patologii cronice, a afectării metabolice sau funcționale a rinichilor, a hemostazei (sistemul de coagulare a sângelui) și a ficatului, terapia conservatoare este prescrisă pentru prima dată. Durata depinde de gravitatea modificărilor funcționale. De obicei, restaurarea funcției organelor și sistemelor este necesară pentru ca pacientul să fie supus unei intervenții chirurgicale. Pregătirea preoperatorie adecvată va ajuta la evitarea complicațiilor viitoare..

În cazul rupturii anevrismului părții abdominale a aortei cu dezvoltarea unei sângerări intense, este prescrisă o intervenție chirurgicală urgentă de acces deschis. O disecție largă de țesuturi este realizată pentru a accesa proeminența deteriorată, o oprire temporară a sângerării și chirurgia plastică ulterioară a vasului.

Prognosticul pentru anevrism aortic abdominal depinde de mărimea proeminenței. Dacă nu depășește 4 cm, operația este practic, deoarece riscul de ruptură rămâne minim. Pe măsură ce anevrismul crește, probabilitatea de complicații crește, urmată de o deteriorare accentuată a prognosticului.

Chirurgie pentru anevrism aortic: indicații, metode și localizare, conduită, reabilitare

© Autor: A. Olesya Valeryevna, medic, medic, profesor la o universitate medicală, în special pentru VesselInfo.ru (despre autori)

Chirurgia pentru anevrism aortic are ca scop îndepărtarea zonei schimbate și restabilirea integrității vasului prin proteze. Un astfel de tratament se efectuează conform planificării sau de urgență, sub anestezie generală..

Anevrismul aortic este o expansiune locală a lumenului vasului, cu modificări în pereții acestuia și cu un risc ridicat de rupere. Pericolul patologiei este că, pentru o lungă perioadă de timp, acesta nu poate prezenta niciun simptom, iar purtătorul său nu suspectează prezența unei modificări mortale în organism.

Expansiunea anevrismală în vase se găsește mai des la persoanele în vârstă, în special în prezența aterosclerozei, hipertensiunii arteriale și diabetului zaharat. Această patologie predispune nu numai la modificări structurale ale pereților aortei, subțierea și proeminența lor, dar și la o încălcare a integrității anevrismului existent.

anevrism aortic cu ateroscleroză (a - toracic, b - abdominal)

Un anevrism asimptomatic nu afectează fluxul sanguin, însă complicațiile severe îl fac extrem de periculos. În afara decalajului, există riscul de tromboembolism din cauza trombozei în perete și cavitatea anevrismului, iar decalajul provoacă sângerare masivă și șoc atunci când pacientul moare într-o perioadă de timp foarte scurtă.

Având în vedere severitatea consecințelor anevrismului, toate cazurile în care această patologie este diagnosticată trebuie monitorizate cu atenție. Pacientul trebuie examinat, determinat gradul de risc al complicațiilor și atribuirea unei date pentru operație. La pauză, intervenția se efectuează în caz de urgență.

Indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical al anevrismului aortic

Singura indicație pentru anevrism poate fi considerată prezența sa, chiar dacă patologia este asimptomatică. Momentul tratamentului și metoda depinde de localizarea, dimensiunea proeminenței, riscul de ruptură, vârsta și starea generală a pacientului.

Indicațiile absolute pentru chirurgia de îndepărtare a anevrismului sunt:

  • S-a menținut un decalaj cu sângerare (operație de urgență);
  • O creștere rapidă a dimensiunii învățământului - mai mult de 4 mm pe an;
  • Diametrul anevrismului este mai mare de 5 cm;
  • Risc ridicat de complicații (tromboză, embolie, ruptură);
  • Tulburări circulatorii la nivelul picioarelor;
  • Stratificarea peretelui aortic în anevrism (însoțită de dureri severe în piept, abdomen, inghine).

La pacienții vârstnici cu boli concomitente, operația poate fi periculoasă, astfel încât chirurgul cântărește întotdeauna clar beneficiile și riscurile preconizate. Dacă anevrismul este stabil, riscul de ruptură este minim, atunci puteți amâna un timp chirurgical pentru a încerca să maximizați starea pacientului.

O operație planificată pentru eliminarea unui anevrism aortic are contraindicațiile sale - insuficiență cardiacă severă, tulburări grave la nivelul ficatului și rinichilor, atac de cord acut și accident vascular cerebral. Pacienții cu vârsta mai mare de 75 de ani, cu hemoglobină scăzută și creatinină ridicată, prezintă un risc ridicat de rezultat advers chiar în timpul tratamentului chirurgical, mai ales dacă există un decalaj. În cazul rupturii anevrismului, nu există, de fapt, niciun fel de contraindicații, deoarece fără operație, moartea pacientului.

Toate intervențiile asupra anevrismelor sunt împărțite în radicale și paliative. Radicalii produc cel mai des, acesta este principalul tip de tratament pentru patologie. Cele paliative sunt aplicabile numai atunci când este contraindicată intervenția chirurgicală deschisă, dar există un risc ridicat de rupere a proeminenței. Procedurile paliative includ „înfășurarea” locului expansiunii anevrismului cu material sintetic, ceea ce va preveni încălcarea integrității peretelui vasului.

Pregătirea preoperatorie

În cazul unui tratament chirurgical de urgență pentru un anevrism rupt, este foarte puțin timp pentru examinare și pregătire, prin urmare, la internarea în camera de urgență, teste de sânge și urină, se face urgent o coagulogramă, apoi pacientul este trimis pentru o scanare cu ultrasunete, tomografie computerizată (dacă starea permite, desigur), apoi sala de operatie.

Cu o operație planificată pentru un anevrism, pacientul este examinat mult mai atent. Sunt efectuate teste de sânge și urină, cardiografie, radiografie toracică, ecografie abdominală, precum și CT și RMN, care permit localizarea foarte precisă a proeminenței, pentru a clarifica dimensiunea și structura acesteia.

Când discutați cu medicul curant în faza de pregătire, pacientul trebuie să informeze despre toate medicamentele luate. Acest lucru este valabil mai ales pentru aspirină și anticoagulante (warfarină, clopidogrel), care pot provoca o scădere a coagulării sângelui și a sângerării..

La internarea la spital, pacientul are deja la îndemână majoritatea rezultatelor cercetărilor, se poate repeta ceva în clinică (aceleași analize de sânge, coagulare, grup și factor Rh, teste HIV, hepatită, sifilis, ecografie abdominală).

Cu o noapte înainte, ultima masă are loc cel târziu cu 8 ore înainte de operație, se face un duș, pacientul se schimbă în haine curate și se culcă. Cu sentimente puternice și insomnie, sedativele și somniferele sunt permise.

Toate operațiile deschise pe aortă necesită anestezie generală, în unele cazuri - bypass cardiopulmonar sau chirurgie ocolitoare temporară. Tratamentul endovascular poate fi efectuat sub anestezie locală. Intervenția deschisă durează în medie 3-6 ore.

Tehnica chirurgicală pentru anevrismul aortic abdominal

Un anevrism aortic abdominal este considerat unul dintre cele mai frecvente localizări ale patologiei. Nu este o coincidență, deoarece în acest loc arterele se duc către intestine și rinichi din vas, în gurile cărora se creează „turbulențe” ale fluxului de sânge, care contribuie la progresia aterosclerozei și a microtraumei peretelui interior al aortei..

În 9 cazuri din 10, sacul anevrismic este situat sub locul de ramificare al vaselor renale, prin urmare, fluxul de sânge în rinichi persistă pe toată durata operației. Dificultăți suplimentare în asigurarea circulației sângelui în rinichi apar în timpul operației pe un anevrism situat deasupra acestui loc. În acest caz, chiar și o scurtă prindere a vasului poate provoca insuficiență renală acută, prin urmare, timpul de manipulare pe vase este redus pe cât posibil..

Accesul la aorta abdominală este median atunci când chirurgul face o secțiune longitudinală lungă a peretelui abdominal anterior de la marginea inferioară a sternului până la simfiza pubiană. O astfel de incizie va lăsa un defect cosmetic vizibil, dar chirurgul nu are altă opțiune, acest lucru necesită severitatea patologiei și localizarea profundă a aortei în sine în spatele abdomenului.

După deschiderea cavității abdominale, chirurgul împinge buclele intestinale spre dreapta, alocă ureterele, vasele iliace și renale, determină polul superior și inferior al anevrismului, ciupește vasele implicate în procesul patologic.

Principalul tip de operație pentru anevrismul aortic abdominal este protetica, în timp ce proteza poate fi sub forma unui tub care leagă ambele capete ale aortei deasupra și dedesubtul afundării după excizie. În cazul aterosclerozei comune, proteza poate conecta aorta cu artera iliacă sau femurală - aceste caracteristici sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

Dacă anevrismul aortic este combinat cu ateroscleroza severă a locului divizării sale în arterele iliace, proteza va fi sub forma unei furculițe (bifurcație), fixată pe aortă și ambele artere iliace, iar locul de proeminență și bifurcație a aortei este eliminat..

În procesul de manipulare, este important să manipulați vasele cu mare atenție, să încercați să mențineți artera iliacă internă pentru fluxul de sânge în pelvis (prevenirea impotenței la bărbați). Cu o locație foarte apropiată de anevrismul arterei ovariene sau testiculare, este mai bine să le bandajăm pentru a preveni posibile leziuni și sângerare.

Când clemele sunt aplicate la capetele superioare și inferioare ale anevrismului, heparina este injectată în vasele de deasupra și de sub locul de prindere a acestora pentru a preveni tromboza. Apoi, chirurgul disecă peretele sacului anevrismic, îndepărtează masele trombotice din acesta, clătește cavitatea cu heparină și excizează pereții frontali și cei laterali.

Protezarea secțiunii vasului este realizată din materiale sintetice flexibile și este selectată individual în conformitate cu diametrul aortei și vasului pe care se va aplica anastomoza. În primul rând, partea superioară a protezei este cusută la capătul superior al aortei, suturându-se spre exterior, apoi capătul inferior al protezei este fixat la arterele aortei, iliace sau femurale.

După instalarea protezei, clemele sunt îndepărtate din aortă, iar mișcarea sângelui prin ea este restabilită. Operația se efectuează folosind un bypass cardiopulmonar sau o anastomoză temporară care „pompează” sângele, ocolind zona procedurilor chirurgicale.

În stadiul final al operației, chirurgul este convins de absența sângerării și de o fixare bună a protezei cu suturi, pune intestinul într-o poziție normală și suturează țesutul. Pentru a preveni fistulele din acțiunea firelor de sutură asupra buclelor intestinale, proteza este acoperită cu două straturi de peritoneu.

În perioada postoperatorie, problemele intestinale și balonarea sunt inevitabile, prin urmare, sutura de pe peretele abdominal este în plus consolidată cu un fir sau un fir puternic de nailon pentru a preveni divergența sa.

Video: prelegere despre anevrism aortic abdominal - identificare, tactici de tratament, chirurgie

Tratamentul anevrismelor diviziunilor toracice și ascendente

Cu anevrismul aortei ascendente și arcul său, se efectuează, de asemenea, proteze ale zonei afectate a vasului, dar nu este întotdeauna necesar să se stabilească fluxul sanguin artificial. În unele cazuri, un șanț ocolitor este suficient pentru a oferi sânge țesuturilor capului..

Proeminența secțiunilor inițiale ale aortei, pe care laicul poate numi un anevrism aortic al inimii, indicând apropierea patologiei de „pompa” principală a corpului, este acționată cu acces deschis. Pentru a face acest lucru, chirurgul disecă sternul în direcția longitudinală, atinge pericardul, îl deschide, apoi aparatul inimă-plămân este conectat. Sângele care circulă prin aparat în timpul operației este răcit, iar cateterele sunt introduse în vasele coronare pentru a oferi sânge.

După izolarea anevrismului, se aplică cleme, peretele se intersectează, fragmentele schimbate sunt îndepărtate și se instalează proteza. De obicei, vasele proprii ale pacientului sau alte țesuturi (algrafă) sunt utilizate în calitatea sa..

Dacă, pe lângă anevrism, există anomalii din partea valvei aortice, atunci operația poate fi completată de chirurgia sa plastică. După ce toate manipulările sunt finalizate, chirurgul se asigură că proteza este instalată în siguranță, pacientul este încălzit la temperatura normală a corpului și aparatul artificial cu flux de sânge este oprit atunci când ventriculul stâng este suficient de mult sânge pentru contractilitate normală.

Operația este finalizată prin instalarea de drenaje în cavitatea pleurală dreaptă și sacul cardiac, țesuturile sunt suturate în straturi, sternul este fixat cu paranteze metalice sau sârmă.

exemplu de protetică aortică ascendentă

protetice ale părții arcului și aortei descendente

Dacă anevrismul secțiunii ascendente are gâtul îngust, atunci circulația sângelui în corpul pacientului este menținută în starea normală. O clemă se aplică pe locul aortei de la baza proeminenței, anevrismul este tăiat și îndepărtat complet, iar locul evacuării sale este suturat cu atenție.

Dacă arcul aortic este afectat de anevrism, accesul se face prin cavitatea toracică stângă, sternul se intersectează într-o direcție oblică, iar incizia se extinde spre dreapta în spațiul intercostal 2-3. Operația se efectuează în timpul ocolirii cardiopulmonare și pentru a furniza sânge capului, se stabilește un șunt între partea descendentă a vasului și arterele carotide.

După instalarea șuntului, anevrismul este stors și îndepărtat, este plasată și fixată o proteză în această zonă, la care chirurgul tunde vasele care pleacă normal de la arcul aortic. După restabilirea fluxului sanguin normal, șuntul este îndepărtat și aparatul cardiac-pulmonar este oprit..

Anevrismul aortei toracice este acționat în mod deschis și necesită fie o ocolire cardiopulmonară, fie un șunt care circulă sânge între porțiunile superioare și inferioare ale vasului. După finalizarea acestor manipulări, chirurgul înlătură complet anevrismul. Restabilirea integrității vasului este posibilă folosind o proteză directă care leagă ambele capete ale aortei toracice. În unele cazuri, aorta din zona anevrismului eliminat este complet suturată, iar fluxul de sânge efectuează o anastomoză temporară, care după operație devine permanentă.

Video: operație pe aorta ascendentă

Endoprosteticele grefei stent, stenting cu anevrism aortic

Pe lângă deschiderea, au fost dezvoltate intervenții chirurgicale minim invazive, care sunt indicate ca tratament planificat pentru patologie. Intervenția endovasculară constă în introducerea unui cateter printr-o incizie în artera femurală, care oferă o grefă de stent către zona modificată a vasului, ceea ce asigură că anevrismul este oprit din fluxul sanguin.

O grefă stent este un arc metalic care se extinde în lumenul aortic până la diametrul dorit. În exteriorul stentului este o bază fixă ​​din țesătură din material sintetic durabil. Astfel de dispozitive sunt directe sau bifurcații, pentru instalarea în aorta abdominală, locul divizării sale în vase și în secțiunile inițiale ale arterelor iliace.

Grefele de stent sunt realizate individual pentru fiecare pacient cu mână, din materiale de înaltă calitate, ceea ce explică costurile ridicate și, în consecință, disponibilitatea scăzută pentru o gamă largă de pacienți.

Endoproteza aortei abdominale (plasarea grefei stent)

Perioada postoperatorie și posibile complicații

Perioada postoperatorie cu intervenție deschisă durează aproximativ două săptămâni, după care suturile pielii sunt îndepărtate. În tot acest timp, pacientul este sub atenta supraveghere a specialiștilor. Reabilitarea pentru operații endovasculare este mult mai scurtă - după câteva zile puteți părăsi clinica.

În primul an după tratamentul chirurgical al anevrismului, este necesară monitorizarea constantă, iar pacientul vizită medicul o dată pe lună, apoi de două ori pe an și anual după trei ani. Acasă, trebuie să măsurați regulat presiunea, nepermițând să crească.

După operație pentru îndepărtarea anevrismului, sunt posibile o serie de complicații. Deci, în perioada postoperatorie timpurie, pericolul este:

  • Sângerare cu suturi scurse pe aortă;
  • Sindromul tromboembolic;
  • Edem pulmonar;
  • Supurarea unei rani postoperatorii;
  • Insuficiență renală severă.

Printre consecințele pe termen lung se numără infecția protezei, tromboza, fistula intestinală cu izolarea insuficientă a intestinului din zona protezelor și disfuncția la bărbați.

Pentru a preveni complicațiile, pacienții li se prescriu agenți antiplachetare după protezele aortice; antibioticele sunt indicate pentru orice manipulare (la dentist, ginecolog etc.) cu riscul de deteriorare a țesutului. Pentru a corecta tensiunea arterială și activitatea cardiacă, un medic cardiolog sau terapeut prescrie utilizarea de medicamente antihipertensive, beta-blocante, diuretice și altele, în conformitate cu anumite boli.

Operațiile deschise pentru anevrisme aortice sunt efectuate gratuit în centrele chirurgiei vasculare. Endoprostetica este una dintre operațiile de înaltă tehnologie care necesită echipament scump și un chirurg calificat, astfel încât posibilitățile unui astfel de tratament gratuit sunt limitate, iar acestea sunt efectuate doar în unele clinici, prin cote.

Tratamentul plătit este de asemenea posibil. Costul de rezecție a anevrismului începe de la 30 de mii de ruble, atunci când se folosește bypassul cardiopulmonar ajunge la o sută sau mai multe mii. Endoprosteticele implică și achiziționarea unei grefe de stent. Prețul grefei stent în străinătate se apropie de 500 de mii de ruble, în timp ce costul endoprotezelor în sine este cuprins între 20 și 40 de mii de ruble.

Prognosticul pentru anevrism aortic este foarte grav și, dacă este lăsat netratat, mai devreme sau mai târziu va apărea o ruptură și moartea pacientului. Fără tratament, nu există nicio șansă să supraviețuiască unei rupturi și chiar după operație, mortalitatea atinge 90% în primele luni după intervenție. După un tratament planificat pentru cinci sau mai mulți ani, 70% dintre pacienți trăiesc, prin urmare, imediat ce este detectat un anevrism, problema necesității unei intervenții chirurgicale va fi ridicată imediat.

Este Important Să Fie Conștienți De Vasculita